第5章人身保险

第五章商业保险之二——人身保险几个重要概念1、狭义的财产保险（以财产物为标的）2、广义的财产保险3、意外伤害保险4、健康保险5、生存保险6、死亡保险7、生死两全保险说明：人身保险=3+4+5+6+7非寿险=1+2+3+4寿险=5+6+7广义的财产保险=1+责任保险+信用保险+保证保险第三领域的保险=3+4人身保险人身保险概述传统型人寿保险创新型人寿保险人身意外伤害保险健康保险人身保险和财产保险1.保险标的不同。2.保险金额的确定方法不同。3.保险合同的性质不同。4.保险期限不同。5.保险费率制定的依据不同。6.业务经营方面的不同。（分保）人身保险和社会保险1.属性不同：人身保险是社会经济活动的一个方面，社会保险是一种社会保障制度。2.保险的对象和作用不同：人身保险是以自然人为保险对象；社会保险主要以劳动者及其供养的直系亲属为保险对象。3.权利与义务对等关系不同：人身保险的权利与义务是建立在合同关系上，而社会保险的权利与义务关系是建立在劳动关系上。4.待遇水平不同。人身保险被保险人能够享受保险金的多少，完全取决于其缴纳保险费的多少，而不考虑其他因素。社会保险保障水平的确定既要考虑劳动者的原有生活水平、社会平均消费水平以及财政承受能力，还要随着物价的上升进行调整，随着社会生产力水平的提高而逐步有所提高。人身保险和社会保险5.经营主体不同。人身保险由取得了法人资格的专门保险机构经营管理。社会保险的经营者目前在世界上主要有两种模式：一种是由国家设立专门的社会保险机构，由国家统一立法进行管理；另一种是由国家和社会各部门或者社会团体进行多头分散管理。人身保险和社会保险6.法律关系不同。人身保险是保险人与投保人双方权利与义务的合同关系，以自愿、平等、有偿为基础，它是通过民法和经济合同法来加以规划和调整的。社会保险是国家机关、企事业单位与职工之间的关系，即劳动关系，职工享受社会保险的权利及待遇，是以国家宪法和劳动法为依据的。第一节人身保险概述一、人身保险的概念、特点与分类1.概念：是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在合同期限内发生死亡、伤残、疾病等事故或达到合同约定的年龄、期限时，保险人依照合同约定承担给付保险金责任的保险。2.人身保险的特点（1）人身保险事故的特点：事故的必然性事故发生的分散性死亡事故的发生概率与年龄相关，具有相对稳定性（死亡风险随被保险人年龄的增长而增加）。（2）人身保险产品的特点：需求面广，具有较大弹性保险金额是依据多种因素确定的保险金给付属于约定给付（不实行比例分摊、代位追偿等）保险利益取决于投保人与被保险人之间的关系保险期限具有长期性寿险保单具有储蓄性：保单可作抵押贷款、中途退保可得到退保金（3）人身保险业务特点：人身保险通常按年度均衡费率计收保险费（由人身保险期限的长期性和死亡率的变动性决定的）对每份人身保险单逐年提取准备金更多资金用于投资保单调整难度大：期限长保险费率和保险金额的调整难度大人身保险经营管理具有连续性3.分类：(1)按保险范围分：人寿保险、健康保险和人身意外伤害险(2)按保险期限：长期保险、1年期保险和短期保险(3)按投保动因：自愿保险和强制保险(4)按投保人数：个人保险、联合保险（2个或以上被保险人）和团体保险(5)按被保险人发生保险事故的可能性不同：健体与弱体保险(6)按保险金给付方式：一次性给付保险、分期给付保险(7)按保险人是否参与保险人利益分配：分红保险、不分红保险(8)按承保技术不同：普通人身保险、简易人身保险（1）按照保险范围划分人寿保险人寿保险是以被保险人生存或死亡为保险事故（即给付保险金条件）的一种人身保险业务。人寿保险所承保的风险可以是生存，也可以是死亡，也可同时承保生存和死亡。在全部人身保险业务中，人寿保险占绝大部分，因而人寿保险是人身保险中主要的和基本的险种。健康保险健康保险是以被保险人支出医疗费用、疾病致残、生育或因疾病、伤害不能工作，收入减少为保险事故的人身保险。人身意外伤害保险人身意外伤害保险简称意外伤害保险，是指在保险合同有效期内，被保险人由于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观意外事故造成身体的伤害，并以此为直接原因致使被保险人死亡或残废时，由保险人按合同规定向被保险人或受益人给付死亡保险金、残废保险金或医疗保险金的一种保险。（2）按照保险期限划分长期保险业务长期保险业务是保险期限超过一年的人身保险业务。人寿保险期一般最短为二年，显然属于长期业务。有些健康保险也属于长期保险。一年期保险业务一年期保险业务是指保险期限为一年的人身保险业务。该类保险业务中以人身意外伤害保险居多。健康保险可以是长期业务也可以是一年期业务。短期保险业务短期保险业务是保险期限不足一年的人身保险业务。短期保险业务通常是那些只保一次航程、一次旅游，旅客或公共场所游客的意外伤害保险。（3）按照投保动因强制保险强制保险也称为法定保险，是根据法律规定而自行生效的，不论被保险人是否愿意投保，或保险人是否愿意承保，依照法律必须成立的保险关系。自愿保险自愿保险是保险双方当事人依照平等互利的原则，通过订立契约关系，自愿签定保险合同的保险。在全部人身保险业务中的绝大部分都是自愿保险，只有极少数险种属于强制性保险。(4)按投保人数个人人身保险个人人身保险是以个人为投保人，一张保险单只承保一个被保险人的人身风险的保险。个人人身保险又分为普通人身保险和简易人身保险两大类。普通人身保险的保险金额高于简易人身保险。联合保险是指将存在一定利害关系的2个或2个以上的人视为联合被保险人同时投保的人身保险。团体人身保险团体人身保险是以法人为投保人，一张保险单承保一个法人单位的全部或大部分成员（一般要求至少为总人数的75%）的人身风险的保险。团体人身保险又分为团体人寿保险、团体意外伤害保险和团体健康保险等。团体保险与个人保险相比的特点1)危险选择的对象基于团体。团体保险的保险人在承保时选择的对象是团体而不是个人。因此，进行对象选择的重点是审查团体的合法性和团体成员的比例。通常规定，如果团体负担全体保险费，符合条件的人必须全部参加；如果团体与个人共同负担保险费，投保人数必须达到合格人数的75%以上。另外，对少于10人的团体不能投保团体保险。2)被保险人不需体检。对投保团体进行选择后，可以确保承保团体的死亡率符合正常水平，对个别具体的被保险人就不需体检了。由此，既方便了被保险人，也节省了成本费用。3)团体保险的保险费率低。由于团体保险的保险手续简化，节约了大量的费用，从而降低了附加保费，保费自然降低。而且，团体保险的死亡率比较稳定，与个人保险的死亡率基本一致，甚至低于个人保险的死亡率，也使得团体保险的费率低于个人保险的费率。4)团体保险采用经验费率。由于针对团体设定保险费率，其团体的死亡率随团体人员的工作性质不同而不同，因此，不同方向类别的团体适用不同的费率。该费率根据投保团体的理赔情况制定，为经验费率。5)团体保险使用团体保险单。团体保险以集体的名义投保，投保人是组织，其使用的保险单为团体保险单，即一份总的保险单。在团险的保险单中要明确投保人与保险人的权利与义务关系，其变更等合同行为在投保人与保险人之间进行。通常，被保险人的保险金给付通过投保人或专门的账户进行，不直接面对单个的被保险人。6)团体保险的保险计划具有灵活性。团体保险的投保人是单位团体，保单使用团体保单，保费统一缴纳，因此，保险人对于团体保险给予了一定的灵活性。如在保险期限上，可以是定期、终身、定期与终身相结合等多种方式；在保费缴纳上，投保人可以选择是趸缴、分期缴纳、趸缴与分期缴纳相结合，定期或不定期缴费等多种缴费方式；在被保险人方面，被保险人可以是确定的个人，也可以是约定条件下不确定的个人；在保险金的给付上，可以是定额给付，也可以是根据被保险人不同而采用非定额给付。(5)按被保险人发生保险事故的可能性不同健体保险（标准体保险）指对于身体、职业、道德等方面没有明显缺陷的被保险人，保险人按照所制定的标准或正常的费率来承保的保险。弱体保险不能用标准或正常费率来承保的保险。弱体保险承保时采用的方法1）保额削减法：适用于发生保险事故可能性递减的被保险人2）年龄增加法：人为增大年龄，与其对应的费率作为保险费率－－适用于发生保险事故可能性递增的被保险人3）附加保费法：对投保人征收一定金额的额外保费(6)按保险金给付方式一次性给付保险指保险人在保险事故发生时，将全部保险金一次性支付给受益人或被保险人的保险。分期给付保险指保险人在保险事故发生后，按合同规定将保险金分期支付给受益人或被保险人的保险。(7)按保险人是否参与保险人利益分配：分红保险、不分红保险分红保险让客户享受保险公司的经营收益的一种保险。分红保险最早出现在1776年的英国，作为目前国际保险市场流行的险种，其作用在于客户不仅能享有充分的保障，而且能从保险公司经营的利润中获得较理想的投资回报。不分红保险不分红保险是被保险人在保险费缴付后没有盈利分配的人身保险，即投保人不分享保险人经营的成果。我国目前开办的人身保险业务大多数属于此类保险。(8)按承保技术不同普通人身保险以通常的技术方法承保的人身保险简易人身保险（低收入者和特定险种）保险金额少、保费低、缴费期限短、不需体检等特点二、人身保险合同的特点（一）人身保险合同的保险金额不以保险标的的价值为依据确定（二）人身保险合同属于约定给付性合同（三）人身保险合同中保险利益是以人与人的关系来确定的（四）人身保险合同一般为长期性合同三、保险合同常见条款（一）保护保单所有人的条款（二）保护保险人的条款（三）提供选择权给保单所有人的条款（一）保护保单所有人的条款完整契约条款不可抗辩条款宽限期条款复效条款年龄性别误告条款不丧失价值条款保费自动垫缴条款共同灾难条款1.完整契约条款概念：保单本身与附加的投保书复印件一起构成当事人间完整的契约作用：防止公司以参考为由，将公司内部规定、要保书及体检报告等加到保单中，除非在保单里加上类似文件的复印件（当然，需征得投保人同意）其实也是对保险人的保护（比如将要保书、投保书复印件加上，如果有不实告知则有据可查）2.不可抗辩条款由19C的英国发展而来，人寿保险公司主动提出、为大众提供更多保证的条款；含义：被保险人生存期间，从人身保险合同订立之日起满2年后，除非投保人停止缴费，保险人不得以投保人投保时的误告、漏告和隐瞒事实等为由主张合同无效或拒绝给付保险金；防止保险人滥用最大诚信原则，也适用于保单失效后的复效大陆保单一般不列入该条款，但法律体现该条款的精神“不可抗争条款”的适用所致纠纷案1993年10月，肖某因患肺气肿无法正常上班，便办了提前病退手续。1994年4月，保险公司的业务员到肖某所在工厂的宿舍宣传保险，上门展业。肖某在得知了有关保险内容后，便要求为自己投保简身险，并当即填写了投保单，保险期限15年，每月保费24元，保额为5000元，起保日期为1994年4月14日，肖某还在健康询问栏中填写了“健康”字样。此后，肖某一直按时交纳保险费。1997年9月4日，肖某之子携带被保险人的死亡证明，到保险公司报案登记，并填写了出险通知书，要求死亡给付。保险公司接到报案后进行了调查，发现被保险人生前患有严重肺气肿，并且是因患病而提前病退，这显然是不符合简身险的投保条件：身体健康，能正常劳动和正常工作，即符合全勤工作和劳动条件的人。肖某在“健康状况”一栏中故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，违反了《保险法》第16条的规定，而且肖某所隐瞒的事实，是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实。肖某死于肺心病，这与其曾患的肺气肿有一定联系。对于这种情况，保险人是有权解除保险合同的，肖某之子则提出保险合同订立已超过两年，适用不可抗争条款。对此案，保险合同当事人双方的分歧颇大。【案例分析】一般而言，不可抗争条款包括的范围，指的是年龄和健康。我国在不可抗争条款规定中，对年龄的误报是有明确说法的。而对于保险实务中争议最多的“健康”