室性心动过速治疗策略

室性心动过速治疗策略室性心动过速（室速）是风险较高的心律失常，可与室颤及猝死相关。然而，并不是所有的室速均需高度紧张，立即处理。例如，多形性室速风险极高，需要立即电复律；相反，单形的非持续性室速甚至可见于正常人。本文拟结合今年8月发布的《室性心律失常中国专家共识》以及2014年欧洲EHRA/HRS/APHRS《室性心律失常专家共识》，谈谈遇到室速，如何做到「缓急有别，妥善处理」。第一类：当机立断，立即干预室速不等于恶性心律失常，只有室速中的「战斗机」才对得起这样的称号。它们具有以下特征：（1）心室率230次/分的单形性持续性室速。（2）心室率逐渐增加的室速，有发展为室颤的可能。（3）室速伴血流动力学不稳定。（4）多形性室速，包括尖端扭转性室速。简单来说，就是血流动力学不稳、多形的、极快（230bpm）或持续增快的室速。这时候不需多想，马上予电复律。上述4条是比较常用的恶性心律失常标准，而在临床工作中，如果室速除了心悸外，还出现了意识障碍、气促（讲话不连贯）、胸闷胸痛等症状，也可以考虑立即电复律。电复律之后怎么办：1.抗心律失常药物观察心率、血压，有无心衰症状，拉心电图。如无QT延长，则使用胺碘酮，一般先予150mg负荷，10~15min后可再给150mg，1mg/min，维持6h。随后以0.5mg/min维持18h，同时加上口服200mgtid，以快速达到有效的累积量。QT延长者禁用胺碘酮，这在尖端扭转型室速（Tdp）的病人要特别注意。曾碰到有QT延长的室速患者，使用胺碘酮后室速室颤发作明显增多。如有胺碘酮的禁忌证，则选用利多卡因。一般先予100mg，然后以1～4mg/min维持，注意谵妄等副作用，尤其是老年人。如血压可，心衰稳定，应该加用β受体阻滞剂。可选用短效制剂倍他洛克平片6.25mg起，或者使用超短效的艾司洛尔，可根据病情随时调整。2.寻找诱因，立即纠正可逆因素（1）查看血钾情况，纠正低血钾。Tdp患者注意补镁。（2）查看用药情况，尽量停用或减量可能致心律失常药物，常见的有多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦、异丙肾上腺素、氨茶碱（包括其合剂，如阿斯美）、特布他林及沙丁胺醇雾化剂等。如有QT延长者停用胺碘酮。（3）纠正心衰：利尿剂、扩管为主，必要时透析，慎用强心药。（4）纠正心肌缺血。如为不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死，应考虑行急诊PCI。纠正严重的心肌缺血是室速治疗的根本。3.远期治疗参考相应指南的指征，行ICD置入或室速射频消融，这里不展开讨论。第二类：初辨原因，尽快干预达不到恶性心律失常标准，即血流动力学稳定、单形的持续性室速（大于30s），无明显心悸外的伴随症状（意识障碍、气促、胸闷胸痛），我们有时间进行初步的鉴别诊断。这时需要紧张，但不需争分夺秒地电复律。1.首先，床边备用除颤仪。密切观察室速的速度（有无增快），波形（是否多变或增宽），血压、神志、伴随症状的变化。拉十二导联心电图。2.鉴别是否真是室速宽QRS波心动过速，还需鉴别室上速并差传、束支传导阻滞或者旁路前传3种情况。个人总结了简单实用的几点：（1）先看律齐不齐。如不齐，考虑房颤。（2）再看不发作时的心电图，如原有束支阻滞则考虑室上速合并传导阻滞，如有预激波则考虑旁路前传可能。（3）AvR起始为R波，胸前导联QRS主波同向上或同向下，胸前导联QRS演变既不像左束支又不像右束支传导阻滞，考虑室速。当然，有经验的医师可使用Brugada四步法或者avR单导联四步法仔细鉴别。但以上均不能鉴别旁路前传。特别需要注意的是，从几率上看，宽QRS波心动过速有95%为室速，因此常规按室速处理一般没有大问题。然而，如心电图有疑点，或者无结构性心脏病的基础（如无心肌缺血、心衰、心血管危险因素少、年轻）的患者，应该怀疑室上速。3.处理应该予抗心律失常药物，原则及用药方法同上。首选β受体阻滞剂或胺碘酮。若β受体阻滞剂或胺碘酮无效,或应用胺碘酮有禁忌证,可应用利多卡因。寻找诱因，及纠正可逆因素。另外，有部分特发性室速对维拉帕米敏感，又叫维拉帕米敏感性室速。这类室速无结构性心脏病，一般耐受较好，转变为室颤或猝死非常少罕见，典型心电图表现为类似RBBB合并电轴左偏。如临床上碰到室速的病人，较高频率（180bpm以上）仍耐受较好，说话流畅，无气促，既往无缺血性心脏病、心衰等病史，有典型心电图改变，需考虑特发性室速尤其是维拉帕米敏感性室速的可能。这类室速一般对胺碘酮及利多卡因效果较差，应予维拉帕米5~10mg静注复律。另外，右室流出道室速及左室流出道室速均对维拉帕米敏感。这里需要提醒的是，维拉帕米在非结构性心脏病特发性室速中使用是安全有效的，但在结构性心脏病中使用就有风险。室速是否使用维拉帕米复律，需要有一定心电生理基础的心血管专科医生进行判断。第三类：鉴别诊断，风险有别，合理干预其实临床上遇到的大部分室速均为非持续性室速（NSVT），并不需要过分紧张，有充分的时间进行鉴别诊断。非持续性室速是指连续3跳或以上、持续小于30s，频率大于100bpm的室性心律失常。1.发病率高，比较常见NSVT的发生率可能比想象中高。请看下面一组数字。11%表面健康的老年人有NSVT。而在急性心梗48h内，45%的患者有NSVT。在心梗48h后至第1个月，NSVT发生率约为5%～10%。在心肌病中，肥厚型心肌病NSVT发生率为20-30%，扩张型心肌病为40-70%，高血压合并左室肥厚为2-15%。心衰患者30-80%有NSVT，发生率与EF相关，EF越低，发生率越高。NSVT如此的高发生率，碰到其实不必「大惊小怪」。2.鉴别诊断，风险有别2014年欧洲EHRA/HRS/APHRS《室性心律失常专家共识》指出「心脏事件风险通常是由潜在的心脏疾病而不是心律失常所致。因此，推荐针对潜在的心血管疾病和危险因素的最佳治疗」，是I级推荐A级证据。这是非常精辟的一句话，也就是说，危险的不是室速本身，而是原发病。比如特发性室速，无结构性心脏病，频率可很快，但罕见室颤及猝死。缺血性心肌病、肥厚梗阻型心肌病、扩张型心肌病等结构性心脏病本身就有较高的猝死风险，如合并NSVT，则猝死风险进一步增高。比较特殊的是，ACS于48小时内出现NSVT，不增加猝死风险。另外值得注意的是，在指南中长QT综合征、Brugada综合征、早期复极综合征亦归于结构性心脏病的类型。因此，明确原发病的诊断非常重要。主要包括以下方面：（1）收集病史：晕厥、晕厥前兆、黑曚等病史；猝死家族史；冠心病相关危险因素（2）常规检查：心电图、心脏彩超（3）冠脉造影；MR（识别ARVC等）；电生理检查3.合理干预（1）上文提到，心脏事件风险通常是由潜在的心脏疾病而不是心律失常所致。因此，主要的干预手段应该是治疗原发病。简单来说，ACS、缺血性心肌病应该行血运重建；有心衰的纠正心衰；特发性室速可考虑射频等等。（2）是否使用胺碘酮：中国的指南中有以下描述：1.有症状NSVT，可以选用胺碘酮，因其可抑制心律失常而不恶化预后2.ACS患者NSVT非常常见,很少与血流动力学相关,无需特殊治疗。血流动力学相关的NSVT,可考虑给予胺碘酮治疗。3.DCM伴无症状的NSVT患者,不推荐应用胺碘酮治疗总的来说，有症状的或影响血流动力学的NSVT可用胺碘酮治疗，可减少心律失常发作，但既不减少猝死，也不恶化预后。然而，如果不处理，盯着监护的护士或者值班医生将整晚不停地给你打电话，想想还是用为好啊。处理室速，缓急有别。与大家分享这么多，谢谢。本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院麦憬霆医师。参考文献1.2016年《室性心律失常中国专家共识》中国心脏起搏与心电生理杂志2016年第30卷第4期2.EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias;Europace(2014)16,1257–1283