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室性心律失常分层次治疗策略2012-07-2418:51来源：丁香园作者：陈祖君字体大小-|+室性心律失常包括室性早搏、室性心动过速（室速）、单形性室速:持续性与非持续性、多形性室速:持续性与非持续性、心室扑动与颤动。1心脏猝死的发病率全球每年猝死人数为9,000,000，平均生还率小于1％，其中西欧为300,000/年，平均生还率2％~3％，美国为250,000~350,000/年，中国心脏猝死人数约为540,000/年。心脏猝死已成为人类健康的最大威胁之一。2心脏猝死分类与危险因素心脏猝死中，室速发生率为62％，原发性心室颤动为8％，尖端扭转性室速为13％，慢性心律失常为17％。心脏猝死危险因素的包括发生过心脏猝死事件、室速、心肌梗死后的患者、冠心病、心衰与肥厚型心肌病、长QT综合征和Brugada综合征。而在心脏猝死幸存者中，发生过心脏猝死事件是最危险的因素，一年内，30％~50％的心脏猝死幸存者仍将发生心脏猝死事件，心脏猝死患者与心梗和心脏骤停密切相关。已发生室速事件的患者，室速伴晕厥或低射血分数(LVEF40％)增加心脏猝死的危险性，该类患者的心脏猝死的危险性是20％~50％。心梗后、非持续性、可诱发、不可抑制室速、左室射血分数40％的患者5年危险性为32％。冠心病患者中尸检显示90％的心脏猝死者存在冠心病，在突然死亡事件前，大于50％的心脏猝死者无明显冠心病表现。心衰患者中大约一半患者死于突发的心律失常，左室射血分数低下增加心脏猝死的危险性，NYHAII–IV级患者的不明原因晕厥对心脏猝死有预测作用。肥厚型心肌病患者中心脏猝死是死亡的最普遍原因。肥厚型心肌病的人群发病率约为0.2％，大约10％的肥厚型心肌病患者被认为具有心脏猝死的危险，最新研究表明，大于50％的高危病人十年内将发生心脏猝死，肥厚型心肌病是35岁以下运动员心脏猝死的最主要原因。3室性心律失常的危险分层至今尚未见关于室性心律失常危险分层的建议或指南，室性心律失常的危险分层决定于：室性心律失常的类型、有无器质性心脏病、有无晕厥与猝死家族史。室性心动过速的不同分类，根据有无心脏病分特发性室速器质性心脏病室速冠心病室速、心肌病室速、先心病室速、致心律失常型右室心肌病室速；根据室速的持续时间分持续性室速、非持续性室速、无休止性室速；根据室速的发生机理分为束支折返性室速、冠心病室速、特发性左室室速；自律性增高包括致心律失常型右室心肌病室速、特发性右室室速和触发活动。根据室速的频率分快室率室速和慢室率室速。室性心律失常最早的危险分层，室性心律失常的LOWN分级0级——无室性早搏1级——偶有单发性室早(1/心肌梗死n或??30/h)2级——频发室早(1/心肌梗死n或30/h)3级——多源性室早4级——A:成对室早；B:3个或以上连发室早5级——R-ON-T室早LOWN分级对室性心律失常危险度的分层过多强调了室早本身的情况，忽略了基础病变及心脏情况，导致了临床医生对室早的过度治疗。对于一个无器质性心脏病、心功能良好、无猝死家族史的室性早搏患者给予强烈抗心律失常药物可达龙，这违反规范化治疗原则。对于这类病人，即使有频发室早，甚至非持续性室速，其预后也是好的，猝死的危险性极低，如无明显症状可不用抗心律失常药物治疗。室性早搏危险分层中，正常健康人群：预后良好，非缺血性心肌病：早搏和非持续性室速能增加死亡率，左室肥厚是猝死的高危因素，弗明翰研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者的8倍，但高死亡率只与室早部分相关。早搏和非持续性室速对冠心病患者预后的影响取决于心律失常在疾病过程中出现的时间，频发室早和非持续性室速是心脏总死亡率和心脏猝死的独立危险因素，3年累计死亡率分别是33％和15％。左室射血分数、晚电位、T波电交替、心率变异、QT离散度、压力反射敏感性、猝死家族史、猝死幸存者、长QT综合征伴晕厥者。典型Brugada波伴晕厥者也是决定室性心律失常的独立危险因子。根据室性心律失常预后，有无明显相关症状和血流动力学障碍分为良性室性心律失常包括无器质性心脏病的室早或非持续性室速；有预后意义的室性心律失常包括器质性心脏病室早或非持续性室速；恶性室性心律失常，包括伴有血流动力学障碍的持续性室速和室颤。室性心动过速的危险层主要根据有无合并器质性心脏病、有无心肌缺血、有无心功能不全、有无晕厥与有无家族猝死史。在临床实践中，除非室速伴血流动力学不稳定需立即终止心动过速，否则均应把寻找有无器质性心脏病证据放在重要位置，并且评价心功能状态，以确定治疗原则。心梗后的3-5年内每年猝死率大约5％，猝死风险与左室功能不全程度有关，如LVEF40％，则可预测其长期预后很差，冠心病室早与非持续性室速：频发室早与非持续性室速是猝死的独立预测因素，左室功能不全程度：LVEF40％预后差，频繁、多源性室早是心脏猝死独立的危险因素（心梗后80％患者在24h内有室早），非持续性室速也是心脏猝死独立的危险因素，尤其在有左心功能不全的患者，其预后更差。晚电位预测室性心律失常的危险分层，晚电位用于心肌梗死猝死和室性心律失常的阴性预测值为90％,阳性预测值仅为16％-31％如果病人伴有心功能不全，则其敏感性，特异性和阳性率预测值均会增加。如果LVEF40％、晚电位阳性、Holter显示有室早和非持续性室速，则心脏猝死发生率高。信号平心电图在室性心律失常的危险分层中的作用：在MUSTT研究中，其是死亡和心脏猝死的独立危险因子，其他研究认为，晚点位与其他无创性危险分层方法的确切作用有待于进一步明确，心梗后患者晚电位阳性预测值仅为20％。有心脏猝死家族史的儿童和年轻肥厚型心肌病患者，如果反复出现运动性晕厥，则为预示不良，有严重症状的年轻患者为高风险患者；有研究显示，肥厚型心肌病伴有非持续性室速的患者心脏猝死发生率高，另有研究不支持这一结论；40岁肥厚型心肌病患者，如有异常血压反应，则易发生心脏猝死，多数研究表明，如肥厚型心肌病患者经电生理诱发出室性心律失常，则易发生心脏猝死。4室性心律失常的治疗措施包括抗心律失常药物治疗、射频导管消融、心律复律除颤器（ICD）、外科手术治疗与基因治疗。室性心律失常药物治疗目的：终止急性发作；预防复发；减慢心室率以改善血液动力学。室性心律失常的药物治疗：药物选择依据包括基础心脏病变、心功能状态、药物副作用与总体死亡率。合并心功能不全时的药物选择，胺碘酮是较为理想的药物；索他洛尔不适用于心衰合并室速，β-受体阻滞剂可减低心梗后心衰并室速猝死率；I类药物因其较强的负性肌力作用和致心律失常作用应避免使用。抗心律失常药物的联合应用原则：非同类药物的联合、作用机制不同的联合、低剂量的联合、注意联合应用时的副作用、注意针对不同的基础病变进行联合。抗心律失常药物治疗中注意的问题：某些药物的负性肌力作用如β受体阻滞剂、钙拮抗剂等；致心律失常作用即原有的心律失常加重，出现新的心律失常（扭转性室速），严重心动过缓（窦房结和房室结功能抑制）等。其他副作用如胺碘酮对甲状腺功能、肝功能、肺和眼角膜的影响。抗心律失常药物致心律失常作用的治疗：如确定某种抗心律失常药物毒性作用立即停药，并予以积极处理采用利多卡因防止新的心律失常。对于血液动力学不稳定患者采用复律和除颤，心动过缓患者采用临时起搏，奎尼丁中毒者可以应用镁制剂，采用β受体阻滞剂对抗氟卡尼、恩卡尼所致的心律失常，地高辛中毒予以苯妥因钠治疗。5室早的药物治疗原则无器质性心脏病也无症状的室早，一般不需要治疗，如果症状明显者可考虑药物治疗：β受体阻滞剂器质性心脏病室早并不一定要用药物治疗，如果症状明显、心肌梗死、左心功能差时者药物治疗6室性心动过速的药物治疗原则终止急性发作特发性室速：维拉帕米、普罗帕酮。器质性心脏病室速：可达龙、利多卡因??预防复发特发性室速：维拉帕米、普罗帕酮。器质性心脏病室速：β受体阻滞剂、可达龙。室扑和室颤：药物治疗同上，但首选电复律或电除颤。7特发性室速/室早的导管消融室早的导管消融原则上为非强适应证，只在下列情况下可考虑试消融：1）症状明显，药物治疗无效，室早负担≥20％；2）针对触发室颤的室早的导管消融：触发原发性室颤、长QT综合征、Brugada综合征、冠心病室颤等室早。特发性左室室速的射频消融：成功率一般85％左右，甚至可达90％以上。部分室速QRS形态类似于右室流出道室速，但实际上起源于左室流出道，需注意V1导联有小r波及其他胸导联移行情况。对于起源于左室流出道的室速消融治疗只能由有经验的医生施行。特发性右室流出道室速的射频消融：成功率高达95％以上，并发症低。值得提出的是有些起源于右室流出道的室速可能与器质性心脏病有关，如扩张型心肌病、致心律失常型右室心肌病等8器质性心脏病室速治疗冠心病室速：首选药物和ICD治疗；药物治疗无效的单形性、血流动力学稳定、无休止性室速以及植入ICD后的慢室率室速考虑导管消融。先天性心脏病矫正术后室速：起源于右室流出道室速可考虑导管消融治疗。扩张型心肌病室速：束支折返性室速导管消融成功率高达100％；非束支折返性室速导管消融成功率低，首选ICD或药物治疗。肥厚型心肌病室速：首选药物或ICD治疗，导管消融成功率低。致心律失常型右室心肌病：首选药物或ICD治疗，起源于右室流出道室速可考虑导管消融治疗，但室速宜复发。