室性早搏的风险评估和处理

室性早搏的风险评估和处理室性早搏（简称室早）是临床上常见的心律失常，其发生人群广泛，临床症状差异颇大，患者的临床预后各不相同，正确的临床处理有赖于对室性早搏的危险性评估。以下简要简绍几种室性早搏的风险评估。1Lown氏分级1971年由Lown提出，该分级法是针对心肌梗死，患者伴发室早的危险评估。Ⅲ级以下：轻度室早；≥Ⅲ级：室早危险度高，有着较高的猝死预警意义，并应进行适当的干预性治疗。等级定义0无室早Ⅰ室早30/hⅡ室早≥30/hⅢ多形性室早Ⅳa成对、连发的室早Ⅳb≥3个连发的室早(短阵室速)ⅤRonT室早Lown氏分级简明扼要,为临床医生认识和防治室早提供了重要的理论指导，但随着临床研究的深入,亦认识到Lown氏分级的局限，首先Lown氏分级未结合临床情况判断预后,而有无器质性心脏病对室早患者的预后是至关重要的；2.考虑基础电生理机制,而折返激动,后除极与异位自律性增强所致室早的预后也不尽相同；3.过分夸大了RonT室早的危险性；所以，不应把Lown氏分级推广至AMI以外的情况,特别是无器质性心脏病个体。2Schamaroth室早的分类根据室早的QRS-ST-T形态，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。心电图表现功能性病理性QRS波群振幅≥20mm10mm时限0.14s0.14s切迹少见多见ST段等电位线无存在T波非对称性呈高尖3室早指数室性早搏指数（PI）是指室性早搏的联律间期与前次心律QT间期的比值，其计算公式如下：室性早搏指数(PI)=RR´(联律间期)/QT间期，室性早搏指数与室速和室颤的发生密切相关，当PI＜0.85：容易引发室速或室颤，而PI＞0.85：相对安全。而同一患者同次或不同次心电图记录中，室性早搏指数可能不同，可从室性早搏的联律间期判断室性早搏的风险，室早的联律间期400ms，室早指数0.95；室早的联律间期350ms，室早指数0.83，该次室早诱发了室颤。4心室的易颤指数有学者根据室早的联律间期计算心室的易颤指数，该指数=RR´×QT/RR，易颤指数＞1.4的室早易引发室颤易颤指数为1.1-1.4的室早易引发室速。5RonT室早RonT室早是最具潜在危险的室早，T波的峰顶是心室两种不应期的分界线，前为有效不应期，其后为相对不应期，在相对不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到100％；T波峰顶前20~30ms为心室易颤期,落入此期的室早如同导火索，可引发室颤。但RonT室早发生率很低，AMI前24h，RonT室早仅占2％；ACS发生10min内，RonT室早发生率为8％，仅有4％的室速或室颤是RonT室早所引发；不是所有RonT室早都能引发室速和室颤，RonT室早是否引发室速、室颤与多种因素有关：1）心脏基础状态；2）交感神经的活性；3）室颤发生的阈值等。室早是否需要治疗，主要取决于其临床意义，在评价室早的临床意义时,应结合患者的临床情况,包括有无器质性心脏病、心功能状况、存在心肌缺血与否进行综合分析,而不应仅孤立地考虑室早的频发程度与类型。以下简要介绍几种不同类型室早的处理原则。1.无器质性心脏病伴室性早搏一般预后较好，让患者明确早搏的良性本质，首先使打消其各种顾虑，进行心理治疗。发作时如无明显症状，可不治疗。有症状者，可予心里疏导，消除诱因，必要时给予β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以缓解症状，从预后角度讲不推荐抗心律失常药物治疗。对于频发伴明显症状而无法耐受者的室早，特别是起源于流出道的室早，药物治疗无效时可考虑导管消融，成功率较高。2.冠心病伴室性早搏冠心病室早包括急性心肌缺血和陈旧性心肌梗死室早，特别是前者有一定的风险。急性心肌缺血所致的频发室早可能触发血流不稳定的恶心心律失常，应严密观察和处理。而陈旧性心肌梗死的室早患者如无症状，一般无特殊治疗。①急性心肌缺血时的室早应积极处理心肌缺血和电解质紊乱，酌情使用β-受体阻滞剂降低交感兴奋性，减少触发恶性心律失常的发生率。②陈旧性心肌梗死室早除了β-受体阻滞剂，不推荐对无症状的室早给予抗心律失常治疗。但心梗后频发和连发室早伴EF值明显下降者心脏性猝死风险增加，应积极干预，改善远期预后。药物治疗：包括抗心律失常和抗心律失常上游药物。前者主要为β-受体阻滞剂和胺碘酮；后者为无直接心电生理效应，但可改善心脏重构、预防或减少室性心律失常发生的上游药物，如ACEI、ARB、调脂药、螺内酯等。导管消融：使用于有明显症状的频发、药物治疗无效或不愿长期接受服药的患者。血运重建和室壁瘤切除：对室性早搏治疗有一定效果。植入型心律转复除颤仪（ICD）缺血性心脏病室早不是ICD适应症，除非室早诱发室性心动过速和心室颤动。3.心功能不全伴室性早搏研究证实，频发室早可增加心脏性猝死率，因此应重视心衰病人室早的治疗。①积极寻找诱因并纠正导致室早的潜在因素，如改善缺氧、纠正电解质紊乱、血运重建等。②药物治疗最佳药物治疗：包括ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、螺内酯及利尿治疗等。抗心律失常药物治疗：室早不引起明显症状的心衰患者也可给与β-受体阻滞剂治疗。对于频发的室早尤其是合并室性心动过速或心室颤动，应给予胺碘酮或联合β-受体阻滞剂治疗，但禁用IC类药物。③导管消融对于频发药物治疗无效的单行性室早，在心功能可以的情况下，少数患者可尝试导管消融。④ICD对于室早合并室颤或血流动力学不稳定室速患者，如果预期生存时间在1年以上，应植入ICD进行SCD二级预防。如果心衰合并室早患者，其LVEF35％，则不应植入ICD进行SCD一级预防，除非LVEF35％。4.儿童伴室性早搏研究显示：心脏结构正常的儿童患者较少发生室早。随着儿童的成长，起源于左室的往往会消失，而起源于右室的室早则多存在。对于右室起源的室早儿童，应长期随访，包括心功能的检测，尤其谨慎右心室心肌病室早。5.遗传性心律失常疾病伴室性早搏有些Brugada综合征患者可合并起源于希-浦系统或右室流出道室早，这种室早常可触发室颤，其唯一有效预防猝死的手段是ICD。对于长QT综合征患者主要应用β-受体阻滞剂治疗，药物无效者可采用ICD在内的其他治疗措施，导管消融治疗遗传性室早，其效果有待评价。6.运动所诱发室性早搏运动过程中或运动后频发室早与严重心血管事件的发生有关，但是否会导致心脏性猝死尚无肯定的依据。运动诱发的室早可见于正常人，除非与心肌缺血或持续室速有关，否则可无需治疗。综上所述，临床处理室早时需结合患者的病史，有无合并心脏病、并结合临床表现及相关的实验室检查，对室早进行风险评估，选择正确的治疗方案。