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教学查房记录查房时间：2016年5月31日查房地点：产科二病区查房医师：xx主任医师查房内容：宫颈机能不全参加人员：xx记录人：xx具体内容：硕士研究生汇报病历：患者，张娜，女，32岁，主因“停经27+周，发现宫颈进行性缩短2周”收入院。患者孕期平顺，产检未见明显异常。停经25+周超声提示宫颈管内口扩张，余闭合部分长约1.8cm，考虑诊断宫颈机能不全。患者无腹痛/无阴道出血，3天前超声提示宫颈长约2.1-2.3cm，厚2.8cm。查体：生命体征平稳，心肺未及明显异常。产检：腹膨隆，软，子宫放松好，未及宫缩。骨盆外测量各经线大致正常。辅助检查：超声：BPD6.5cm，FL5.3cm，AFV4.5cm，单活胎，头位，宫颈长约2.1-2.3cm，厚2.8cm。xx主任医师查房：1定义宫颈机能不全这一术语是指妊娠中期出现官颈在无官缩或无分娩发动，又或上述两者皆不存在的况下，宫颈的形态及功能无法维持妊娠顺利进行。基于现有数据，孕中期超声检查发现官颈长度的进行性缩短会增加早产的风险，但这不足以诊断官颈机能不全。2高危因素可能增加宫颈机能不全的高危因素包括：宫颈锥切、利普刀(环形电切术)的官颈手术创伤，人工流产术中的机械官颈扩张，或分娩时官颈裂伤。目前证据显示，上述虽然都是官颈机能不全的高危因素，但是其相互间的协同作用是不一致的HqJ。其他被提出的病因包括：先天性苗勒管发育异常、官颈胶原蛋白和弹性蛋白缺乏以及子宫内膜暴露于己烯雌酚。然而，这些因素与官颈机能不全并非都具有特异相关性，也不是官颈环扎的指征。3诊断由于缺乏客观的研究数据和明确的诊断标准，目前宫颈机能不全的诊断主要基于孕早期之后官颈无痛性扩张的病史，继之在孕中期(特别是在妊娠24周前)发生的羊膜囊膨出妊娠丢失，排除官缩和分娩发动，以及排除其他的病理妊娠(如出血、感染、羊膜破裂)。近年来，产科医生们已经尝试以孕中期评估宫颈长度和官颈缩短作为鉴定官颈机能不全的超声诊断标志。然而，官颈长度的缩短已被证明只是早产的一般标志，而不是官颈机能不全的特异性标志。尽管如此，当B超检查发现官颈缩短时，环扎术仍然在特定的情况下有效。在非妊娠妇女中，各种各样的诊断性试验尝试用于证实宫颈机能不全的存在。包括：子宫输卵管造影术和官颈球囊牵引射成像，使用Hegar或Pratt扩张器评估官颈扩张，球囊顺应性实验，使用有刻度的宫颈扩张器计算宫颈抵抗指数”。J。然而，上述测试方法中，没有任何一个在严格的科学研究中得到验证，因此均不可用于官颈机能不全的诊断。4治疗选择既往的指南中，几种手术和非手术方式已经被应用于官颈机能不全的治疗。某些非手术方法，包括制活动、卧床休息及骨盆支持器等均被证明并不能有效的治疗宫颈机能不全，因此不推荐选择旧J。另一种治疗有官颈机能不全风险患者的非手术方法是阴道子宫托。对于高风险患者选择性放置子宫托的临床价值，其证据是有限的∽'10j。手术方法包括经阴道和经腹官颈环扎术。目前使用的标准阴道环扎术方法包括改良的McDonald和Shirodkar技术。上述两种环扎技术并未发现哪一种具有更明显的优越性。11。。在McDonald术中，使用不可吸收线在宫颈与阴道交界处做一个简单的荷包缝合-l2|。回顾性的研究并未发现在McDonald术的基础上做额外的缝合对于加固宫颈或恢复官颈黏液有益3。。而Shirodkar术，需要在靠近官颈内13处做缝合，其前提条件是分离膀胱子宫颈的黏膜。膀胱和直肠应在宫颈近端进行分离，用不可吸收线在官颈内口鳞、柱状上皮交界处缝4经腹的宫颈峡部环扎术，通常适用于已诊断为官颈机能不全但由于解剖结构的限制(如宫颈切除术后)，不能行经阴道宫颈环扎的患者；或者为了防止经阴道官颈环扎失败而导致胎儿丢失的孕中期患者。15I。经腹环扎术可通过开腹或腹腔镜手术来实现，具体采用何种方式取决于医生的经验或患者的选择。没有证据显示哪一种官颈峡部环扎术更优于其他术式m3。经腹宫颈环扎术通常选择在早孕晚期或中孕早期(10～14孕周)，亦或在非妊娠状态进行m’17]。缝线可在整个孕程一直留置于腹腔内直到剖宫产结束分娩。5．2病史指征性环扎病史指征性环扎术也称为预防性环扎术，主要是指排除分娩发动及胎盘早剥，患者有不能用其他原因解释的中孕流产病史。主要在妊娠13～14周左右进行。3项临床随机对照试验显示了病史指征性环扎术的有效性¨”20I，参加该3项试验的患者全部来自于因不同病史因素行病史指征性环扎术。其中两项临床对照试验比较了有早产病史的孕妇，行官颈环扎组与未行官颈环扎组，其妊娠结局并没有显著差异[18,19]。第3项临床试验，是对有早产风险且有治疗意向的1292例单胎妊娠妇女进行临床随机对照研究，结果显示官颈环扎术组在33周前早产的患者较未官颈环扎术组明显减少[83例(13％)VS．110例(17％)，P=o．03][驯。5．3体格检查指征性环扎以往的观点认为，患者在排除分娩发动及胎盘早剥等因素，无明显诱因出现进行性宫颈扩张，是体格检查指征性环扎(又称应急性官颈环扎或救援性官颈环扎)的适宜人群。一个小型的随机对照研究(仅能提供有限的数据)以及一些回顾性的研究发现，官颈环扎术可能对于体格检查指征性患者有效∞1|。因此，经过临床检查，排除了官缩出现、羊膜腔感染或上述两者兼而有之情况后，体格检查指征性环扎术对于单胎妊娠且有官颈内口扩张的患者是有益处的(如果在技术上可行)。由于缺乏大样本的临床随机对照试验对其益处做出具体详细的阐明，因此在进行环扎术前应对相关孕产妇进行手术相关风险及围生儿发病率方面的告知。5．4超声检查在管理官颈机能不全病史患者时的意义由于阴道超声检查被广泛应用于官颈长度评估，大量的研究比较了病史指征性环扎及超声指征性环扎的妊娠结局。根据最近的研究结果得到以下结论，本结论只适用于单胎妊娠：①大多数具有宫颈机能不全风险的患者可以在孕中期通过阴道超声检查得到安全的检测旧2|。②不必要的病史指征性环扎在一半甚至一半以上的患者中是可以避免的旧3I。③检测的时间应为16～24孕周。是极为罕见的，但已在所有类型的环扎术式中有所报道’驯。与经阴道的环扎术相比，经腹的环扎术除了所有腹部手术相关的并发症发生外，发生危及生命的大出血的风险更高¨7乃]。除此以外，经腹的环扎术通常能阻碍子宫排空或阴道分娩，但是经腹官颈环扎术并非39孕周前其他无产兆分娩的适应证。5．5增加围手术期干预及术后B超随访评估的意义使用抗生素或者预防性地使用宫缩抑制剂，无论何种时机、何种指征均不能增加环扎术的疗效悼5I。除此之外，没有必要在环扎术后进行更深入的超声监测宫颈长度。5．6无并发症的McDonald术患者拆除缝线的时机无并发症患者，经阴道McDonald术后，建议在36～37孕周拆除缝线。如果计划阴道分娩，不推荐人为推迟拆除缝线孕周。宫颈环扎术后缝线拆除并不是分娩的指征。对于选择在39孕周或39孕周后行剖官产分娩的患者而言，可以在剖宫产分娩时行环扎术后缝线拆除；但是，必须考虑37～39孕周分娩自然发动的情况。在手术室行环扎术缝线拆除后，通常不会诱发患者的分娩发动[26|。在大多数情况下，建议在手术室行McDonald术后缝线拆除。5．7未足月前胎膜早破官颈环扎缝线拆除与保留的选择尚未有前瞻性研究的结果指导医生该如何管理宫颈环扎术后未足月胎膜早破的患者。回顾性研究的结果也不完全一样。但比较公认的结果是，未足月胎膜早破后保留官颈环扎缝线超过24小时与延长妊娠有关系悼71。除此之外，由于报道的非随机性；究竟什么因素(分娩发动或感染)迫使医生行官颈缝线拆除，至今尚未明确，这也导致不同的妊娠结局。部分研究表明，未足月胎膜早破后保留环扎缝线会增加新生儿死亡率，而导致新生儿死亡的因素有：败血症、新生儿败血症、呼吸窘迫综合征、孕产妇绒毛膜羊膜炎心71。对于未足月胎膜早破是否应该拆除环扎缝线，尚未有定论。可以肯定的是，在未足月胎膜早破后选择保留环扎，不推荐7天及7天以上长时间使用抗生素。5．8早产官颈环扎缝线拆除与保留的选择患者行宫颈环扎术会给诊断早产带来困难。如果患者出现早产征兆，经临床评估后应拆除环扎缝线。对于先兆早产的患者，按照早产进行常规管理和监测