宫颈机能不全是否可以保守治疗(讲义).

1宫颈机能不全是否可以保守治疗?暨南大学附属第一医院妇产科肖小敏[e-mail]Characters1.Painlesscervicaldilatationinsecondtrimesterorperhapsearlyinthethirdtrimester2.Withprolapseandballooningofmembranesintothevagina3.Followedbyruptureofmembranesandexpulwionofanimmatruefetus4.Unlesseffectivelytreated,thissequencetendstorepeatineachpregnancyDiagnosis?EffectiveTreatments?22宫颈机能不全定义：在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷不能维持妊娠至足月诊断：1.病史：妊娠中期反复自然流产、早产史2.非孕期诊断:（争议）-8号扩张器探宫颈内口无阻力-子宫输卵管碘油造影→宫颈内口宽度＞6mm3.孕期：经阴道超声测宫颈内口宽度/宫颈长度-孕期宫颈管测量的困惑？3Ultrasonicmeasurementofcervicallength:(transvaginal)1.Themeancervicallengthat24weekswasabout35mm2.China:transvaginal(abdominal)30mmReliablepredictor→lowriskAsymptomaticcervicaldilatation:1.Aftermidpregnancyhasgainedattentionasariskfactorforpretermdelivery2.Between28and34weeks,dilatation≥1cmoreffacementofmorethan30%→risk↑Cervicalexamination4Ultrasonicmeasurement(transvaginal)5孕期宫颈管测量正常妊娠14-30周宫颈长度是35-40mm，第10百分位数是25mm；宫颈长度的临界值定25mm正常孕妇孕30周前宫颈长度稳定，孕晚期宫颈进行性缩短即使宫颈机能不全者，孕16周前宫颈长度常正常孕产次似乎不影响宫颈长度宫颈缩短或漏斗形成常见于18-22周高危病人宫颈长度监测：孕14-16周开始，次/2周6孕期宫颈管测量方法排空膀胱，获取宫颈矢状影像，并显示宫颈黏膜的长轴，沿宫颈管测量宫颈内外口的长度测定3次宫颈管闭合部分长度，以mm记录最短数据宫底加压15s记录宫颈长度和漏斗的变化四种字型(ＴＹＶＵ)描述超所见的宫颈管变化如果宫颈管是关闭的，只需测量CL宫颈管通常有弯曲，缩短的宫颈大都是直的，弯曲的宫颈通常意味着CL＞25mm7孕期宫颈管测量的评估内口扩张者→形成漏斗（ＹＶ）测量宫颈计算Funneling%=漏斗长度/(漏斗长度+宫颈闭合部分长度)中孕期超声--预测早产风险1.宫颈内口宽度(内口直径)＞15mm2.Funneling%＞25%宫颈机能不全诊断要点CL缩短；宫颈内口宽度＞15mm；宫颈管宽度＞6mm;羊膜囊向宫颈管内突入8宫颈缩短者—宫颈环扎？Berghella（2010）--Ameta-analysis-分析宫颈环扎术是否降低早产率1.单胎、CL25mm–随机分组有早产史者：降低35W早产率（RR,0.61;95%CI,0.40-0.92)宫颈缩短程度：CL16-24mm和CL≤5.9mm，无显著性差异2.没有早产史者，宫颈环扎未显示统计学差异9UltrasoundObstetGynecol.2010，35(4):468-73宫颈管缩短的处理1.既往无早产史—联合评估早产风险-宫缩抑制剂：硫酸镁、β肾上腺素能受体激动剂、硝苯地平（钙通道阻滞剂）、吲哚美辛、阿托西班等-糖皮质激素、抗生素？-孕激素？2.既往有早产史①手术治疗：宫颈环扎术②非手术治疗：孕酮、宫颈托（Cervicalcerclagepessary）10先兆早产临床处理的困惑过度干预:1.住院治疗2.子宫抑制剂3.糖皮质激素02/01/202011基于临床医生的主观印象1.费用增加2.无用的和潜在有害的干预增加临床症状+其他指标？→提高临床预测值？Priorpretermbirth?FirstbirthsecondbirthnextbirthpretermTerm------5Preterm------15Termpreterm24Pretermpreterm3212自然早产的预测13细菌性阴道病IL-6IL-8IL1胎儿纤连蛋白（fFN）pIGFBP-1铁蛋白α-胎蛋白人绒毛膜促性腺激素催乳素C-端前胶原前肽宫颈长度（TVUS）EMG母亲BMI既往史宫颈或阴道羊水钙粒蛋白防御素IL-6IL-8血清G-CSF铁蛋白防御素钙粒蛋白IGFBP-1片段松弛素维生素和微量营养素类CRP、CD163唾液雌三醇PRETERMBIRTH14Howdoweidentifywhoisatrisk?RiskFactorsCervicalLengthfFN/pIGFBP-1SymptomsofPTL多指标联合预测FFN试验US宫颈（25mm）FFN+宫颈（一致）敏感度95.688.9100.0特异度89.051.373.5阳性预测值64.729.653.6阴性预测值99.095.2100.0fFN试验结果阳性阴性UC2.5cmUC2.5cmUC2.5cmUC2.5cm宫缩抑制剂糖皮质激素抗生素?无需治疗监测无需治疗监测①32周入院再评估②32周门诊入院监测糖皮质激素孕酮预防早产1.预防宫颈长度较短孕妇的临床研究*FonsecaEB（2007），RCT，413例孕22-25周宫颈长度测定→≤15mm者纳入研究→治疗组（天然黄体酮200mg，PV，QN，从24周至34周）→治疗组小于34周的早产率明显降低2.预防有自发性早产史的孕妇的临床研究*3.孕酮预防双胎妊娠孕妇的临床研究*并不降低多胎孕妇的早产再发率4.孕酮预防早产安全性—说明书局限于早孕安胎1717PretermdeliveryPretermlabourLowbirthweight(2,500gr)12340.50.30.1Keirse,M.Progestogenadministrationinpregnancymaypreventpretermdelivery?,Br.J.Obstet.Gynaecol.,97:149-54,1990.Istherescientificevidenceforprogesterone?早产的预防-减少子宫收缩早产高危孕妇（142例）--黄体酮，100mg，PV，Qd→早产发生率降低50%异常子宫活动：每小时子宫收缩4次daFonsecaEB,AmJObstetGynecol.2003异常子宫活动37周前早产34周前早产黄体酮(N=72)安慰剂(N=70)阴道应用孕酮对＜33周早产的作用CONCLUSION:Vaginalprogesteroneadministrationtoasymptomaticwomenwithasonographicshortcervixreducestheriskofpretermbirthandneonatalmorbidityandmortality.RomeroRetal.AmJObstetGynecol2012VaginalprogesteroneinwomenwithanasymptomaticshortcervixinthemidtrimesterultrasounddecreasePTD(N=775)Romeroetal.AJOG.2012.ShortcervicallengthPretermbirth33weeksPlaceboVaginalProgesteroneRR(95%CI)Twins44.8%(13/29)30.4%(7/23)0.70(0.34-1.44)RomeroR,NicolaidesK,Conde-AgudeloA,TaborA,O’BrienJ,CetingozE,DAFonsecaE,CreasyG,KleinK,RodeL,Soma-PillayP,FuseyS,CamC,AlfirevicZ,HassanSAmJObstetGynecol2011;12:003阴道应用孕酮对双胎早产的作用23孕酮预防早产Cervicalcerclagepessary25Guidelinesforthemanagementofspontaneouspretermlabor:identificationofspontaneouspretermlabor,diagnosisofpretermprematureruptureofmembranes,andpreventivetoolsforpretermbirthTheJournalofMaternal-FetalandNeonatalMedicine,May2011;24(5):659–667Cervicalcerclagepessary预防效果有争议：HuiSY（香港中大）一项随机对照研究-4438名低危单胎妇女，20-24周筛查宫颈管长度-宫颈管25mm者--203名(4.6%)-108例参与随机对照研究，①分别53例/55例--宫颈托/对照组②小于34周早产率：9.4%VS5.5%(p=0.46)-结论：预防性应用子宫托未能降低34周前早产率26AmJPerinatol.2013Apr;30(4):283-8Thankyou27