宫颈癌及癌前病变.

宫颈癌及癌前病变诊疗指南吴洁丽宫颈癌及癌前病变诊疗指南1.筛查2.辅助检查3.治疗重在预防（1）开始筛查的年龄（2）30岁以上女性的筛查策略及最佳筛查间期（3）细胞学和HPV共同检测结果不一致的临床处理（4）何时停止筛查（5）HPV疫苗对未来筛查的影响开始筛查的年龄21岁以下的女性不应该行宫颈癌筛查(1)年轻妇女患宫颈癌非常少见。造成不必要的阴道检查或治疗。(2)绝大部分HPV感染能自愈弊大于利21-29岁女性的筛查（1）每3年行1次细胞学筛查。（2）HR-HPV筛查—NOHR-HPV在年龄30岁的妇女中流行率很高，绝大多数为一过性感染。造成精神负担。（3）如果细胞学结果为ASCUS，可行反馈性HPV检测，如为LSIL及更严重结果者，行阴道镜检查及活检。30-65岁女性的筛查（1）细胞学和HR-HPV共同检测每5年1次。（优先）（2）单独细胞学检查每3年1次。共同检测方案的优势研究表明，共同检测方案可以增加CINIII的检出率并减少宫颈癌的发生，增加宫颈原位腺癌和浸润性宫颈腺癌的检出率。间期5年？（1）研究表明，3年筛查1次的妇女比5年筛查1次的妇女患宫颈癌的危险度仅稍微下降（分为为0.39%、0.61%），但阴道镜评估的次数却明显增加。（2）3年间期单独细胞学筛查方案与5年间期共同筛查方案的危险度相似。细胞学和HPV共同检测结果不一致的临床处理（1）TCT阴性，HPV阳性12个月时重复细胞学和HPV的检测，如HPV仍阳性，或细胞学结果为LISIL或更严重，行阴道镜检查。（2）HPV阴性，细胞学为ASCUS，改间隔3年筛查1次。何时停止筛查有常规筛查史的65岁以上女性患CINII和（或）CINIII的概率非常低。因此对有常规筛查阴性结果史和过去20年无CINII及以上病史的65岁以上妇女应停止进行宫颈癌筛查。常规筛查阴性的定义：在停止筛查前10年中，有3次连续的阴性细胞学检查结果，或2次连续的细胞学和HR-HPV共同检测双阴性，并且最近的1次筛查在5年之内。HPV疫苗对未来筛查的影响同于未接种疫苗患者。辅助检查1.组织学检查：直视下或阴道镜下，必须同时进行宫颈管刮术，当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈管癌时，或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者，可行宫颈锥形切除送病理检查。辅助检查2.腔镜检查1）阴道镜，碘试验下取材，所有接受阴道镜活检的患者均要做颈管刮术2）膀胱镜、直肠镜临床上怀疑膀胱或直肠受侵的患者应对其进行相应腔镜检查辅助检查3.影像学检查1）B超：2）盆腹腔MRI：是显示宫颈病变最佳的影像学方法，可以明确地分辨病变与周围正常结构的界限，特别是明确病变与直肠、膀胱、阴道等结构的关系。依照MRI表现提高术前分期的准确率。同时也可观察双侧腹股沟、盆腔及腹膜后区淋巴结转移的情况。3）盆腹腔CT：观察宫颈局部病变效果不好，增强CT可以客观评价宫颈病变与周围结构（膀胱、直肠等）的关系，以及淋巴结是否有转移，同时观察腹盆腔其它器官是否有转移。4）胸部CT及核素骨检查：怀疑转移时辅助检查4.肿瘤标志物检查：SCC-Ag（鳞状上皮细胞癌抗原）是宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清SCC-Ag水平超过1.5ng/ml被视为异常分期1.CIN：CINI、CINII、CINIII2.宫颈癌分期目前采用的是国际妇产科联盟（FIGO）2009年会议修改的宫颈癌临床分期标准。临床分期需要2名副高以上职称妇科医师决定，分期一旦确定,治疗后不能改变。分期宫颈癌的国际妇产科联盟（FIGO2009）分期I肿瘤严格局限于宫颈(扩展至宫体将被忽略)Ia镜下浸润癌。间质浸润深度≤5mm，水平扩散≤7mmIa1间质浸润深度≤3mm，水平扩散≤7mmIa2间质浸润深度＞3mm，但≤5mm，水平扩展≤7mmIb肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶Ia期Ib1肉眼可见病灶最大径线≤4cmIb2肉眼可见病灶最大径线4cmII肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3IIa无宫旁浸润IIa1肉眼可见病灶最大径线≤4cmIIa2肉眼可见病灶最大径线4cmIIb有明显宫旁浸润，但未扩展至盆壁III肿瘤扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3和(或)引起肾盂积水或肾无功能者IIIa肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁IIIb肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能IV肿瘤侵犯邻近器官（膀胱及直肠）或肿瘤播散超出真骨盆Iva肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜(活检证实)。泡状水肿不能分为IV期IVb肿瘤播散至远处器官治疗CINI级（1）观察阴道镜检查满意（见到完整转化区，宫颈鳞柱交界未内移至颈管内）者可观察；阴道镜检查不满意者应作颈管内膜刮术（ECC），排除颈管内病变。（2）随访6个月后复查宫颈涂片细胞学。如无异常，一年以后再次复查细胞学。如细胞学结果ASCUS需要阴道镜检查。治疗CINII、CINIII期（1）观察只限于妊娠期的CINII、III的患者，应每2个月进行一次阴道镜检查，产后6-8周再次进行评估处理。（2）治疗CINII、CINIII的患者可选择宫颈环形电切术（LEEP）或冷刀宫颈锥形切除术。根据锥切后的病理选择进一步治疗方法，单纯子宫切除术不可作为首选治疗方案（3）随访每3-6个月的细胞学连续3次正常后，可选择每年1次的细胞学，必要时阴道镜随访。HPV检测也有助于CIN的随访，治疗宫颈癌的治疗包括手术、放疗、化疗和综合治疗。早期宫颈癌患者（I-IIA1）可选择单纯根治性手术与单纯根治性放疗，两者治疗效果相当，5年生存率、死亡率、并发症几率相似。各期宫颈癌均可选择放疗。对于IIB以上中晚期宫颈癌及局部晚期宫颈癌(IB2和IIA2期)采用以顺铂为基础的同步放化疗。治疗方式的选择应根据患者年龄、病理类型、分期等综合考虑。手术治疗手术治疗主要用于早期宫颈癌，即Ia-IIa期。对于局部晚期、大癌灶Ib2-IIa2（4cm）患者采取手术治疗仍存有争议。手术类型I型：扩大子宫切除术即筋膜外子宫切除术（适用于Ia1期患者）。II型：次广泛子宫切除术，切除范围还包括1/2骶、主韧带和部分阴道（适用于Ia2期患者）。III型：广泛子宫切除术，切除范围还包括靠盆壁切除骶、主韧带和上1/3阴道（为标准的宫颈癌根治手术，适用于Ib-IIa期患者）。IV型：超广泛子宫切除术（根据患者具体情况）。V型：盆腔脏器廓清术（根据患者具体情况）。放疗化疗1.新辅助化疗是指患者在术前行2～3个疗程的化疗，目的在于：缩小肿瘤体积，消灭微转移灶和亚临床病灶，使原来不能手术的患者获得手术机会。目前，主要用于局部肿瘤大的早期患者。NAC化疗方案常以铂类为基础的联合方案，如PVB方案（顺铂+长春新碱+博来霉素），顺铂+紫杉醇方案，BIP方案（顺铂+博莱霉素+异环磷酰胺+美司钠）等。给药途径包括静脉全身化疗或动脉插管介入化疗。2.姑息化疗主要用于既不能手术也不能放疗的复发或转移的宫颈癌患者。2009年NCCN宫颈癌治疗指南推荐的用于复发或转移癌的一线化疗方案有：卡铂/紫杉醇、顺铂/紫杉醇、顺铂/拓朴替康和顺铂/吉西他滨。可供选择的一线单药化疗药物有：卡铂、顺铂、紫杉醇、吉西他滨和拓扑替康。二线化疗药物有：多西紫杉醇、表阿霉素、5－氟尿嘧啶、异环磷腺胺、伊立替康、丝裂霉素等。宫颈癌分期治疗模式1.宫颈早期间质浸润癌IA1期病变，无生育要求者可行筋膜外全子宫切除术（Ｉ型扩大子宫切除手术）。如病人有生育要求，可行宫颈锥切，若切缘阴性可定期随访。因IA1期淋巴结转移的几率1%，大多数学者认为IA1期患者无需行淋巴结切除术。若淋巴脉管受侵则行改良根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术。IA2期宫颈癌有潜在的淋巴结转移率，约为3%-5%，可行次广泛子宫切除术（II型扩大子宫切除术）加盆腔淋巴结切除术。要求保留生育功能者，可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。宫颈癌分期治疗模式IB1,IIa1期采用手术或放疗,预后良好。标准手术治疗方法是广泛子宫切除术（III型扩大子宫切除术）和盆腔淋巴结切除术±腹主动脉淋巴结取样术。术后有复发高危因素（宫旁受侵、深肌层浸润和淋巴结转移）应该采用同步放化疗（5FU＋顺铂或单用顺铂），可减少盆腔复发，提高生存率。要求保留生育功能者，且宫颈肿瘤直径不超过2cm，可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术±腹主动脉淋巴结取样术。宫颈癌分期治疗模式IB2、IIa2期可选择的治疗方法：①同步放化疗；②广泛子宫切除和盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结清扫、术后个体化辅助治疗；③新辅助化疗后广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫及腹主动脉淋巴结清扫、术后个体化治疗。宫颈癌分期治疗模式IIB及IIB期以上同步放化疗随访治疗后第1-2年，每3-6个月进行1次宫颈或阴道细胞学检查；第3-5年，每6个月1次，然后每年随诊1次。胸部X线片每年拍摄1次，连续5年后根据情况而定。有临床指征时做CT扫描。