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传承经典，面向未来宫颈癌的规范化治疗中/南美洲北非北美/欧洲南亚1618453133HPVType52Others1.MuñozN,BoschFX,CastellsaguéX,etal.IntJCancer.2004;111:278–285.世界范围内宫颈癌的HPV感染585712.669.714.667.61752.525.7世界范围内宫颈癌发病的70%以上和HPV16、18有关全球宫颈癌的发病率Globocan2002Incidence/100,000women•470,000的新发病例•235,000死亡病例•80%发生于发展中国家传承经典宫颈癌手术的历史世界第一例根治性子宫切除术•1895年4月26日•JohnT,Clark,MD•美国约翰霍普金斯大学医院•“Moreradicalmethodofperforminghysterectomysurgeryforuterinecancer”•然而，在其报道的12例患者中部分患者未能在切除宫旁组织同时行盆腔淋巴结切除世界第一例真正意义的腹式根治性子宫切除术•ErnstWertheim•奥地利妇科医生•1864-1920•1898年首先提出腹式根治性子宫切除术应该在切除宫旁组织的同时切除盆腔淋巴结•手术死亡率18%,主要并发症31%.世界首例阴式根治性子宫切除术•FriedrichSchauta•奥地利妇科医生•1849-1919•1901年首先提出了阴式根治性子宫切除术，与腹式手术相比具有更低的手术死亡率–手术死亡率：10%–5年生存率：40%ErnstWertheim•1905年首次对于根治性子宫切除术进行大宗报道–包括270例–手术死亡率：18%–手术并发症：31%•1912年对于根治性子宫切除术进行再次报道–病例数：500–手术死亡率:10%(手术初期：50%）WertheimOperation•Wertheim自1898年11月6日起共完成超过1300例根治性子宫切除术•对于手术的规范、发展和推广做出巨大贡献WertheimOperation（经典）•以后的术式都是在此方法上进行改良的WertheimOperationWertheimOperation的改进•WilhelmLatzko–奥地利妇产科医生–1863-1945•提出了三韧带结构的概念（膀胱侧窝和直肠侧窝）–后：宫骶韧带–中：主韧带–前：宫颈旁组织•膀胱宫颈韧带•阴道旁组织WertheimOperation的改进•HidekazuOkabayashi–日本妇科医生–1884-1953•改进WertheimOperation–更加解剖–更加强调宫旁组织的彻底切除–创新地将膀胱宫颈韧带分为前后叶镭的发明•开启了宫颈癌放射治疗的时代•放疗具备的优点–效果好–并发症低–生存率高–适合各期•手术治疗不总是安全的，逐渐被淡忘WertheimOperation再次引入临床•抗生素的问世及应用•手术技术的改进使得手术的并发症以及死亡率降低到了可接受的水平•很多前辈在手术相关解剖结构以及手术彻底性方面进行了很多改进WertheimOperation的改进•JoeVincentMeigs–美国妇科医生–1892-1963•40年代是提出–强调盆腔淋巴结的彻底切除可以改善预后–强调手术的解剖–强调手术的方法学•手术死亡率：1%•5年生存率：75%所以，曾将根治性子宫切除术称为Wertheim-MeigsOperationRH有关淋巴结切除的问题•十九世纪，解剖学家对于死于宫颈癌的患者进行研究，发现即使淋巴结的外观和大小均正常，仍可发现宫旁组织存在淋巴结转移。RH有关淋巴结切除的问题•Meigs上世纪40年代就提出了淋巴结切除应该成为根治性子宫切除术不可分割的一部分1967年FIGO提出根治性子宫切除术中淋巴结切除术应该包括至少20个淋巴结宫颈癌的治疗需要规范化NCCN指南宫颈癌手术的危险因素•高危因素–淋巴结转移–宫旁受累–切缘阳性•中危因素–深层间质浸润–淋巴血管间隙受累–大肿瘤IA1期（无LVSI）：锥切（阴性切缘达到3mm）如果切缘阳性，再次锥切或宫颈切除IA1期（LVSI）和IA2期：•锥切(阴性切缘达到3mm)+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样(2B)•根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样(2B)IB1期：根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样IA1期（noLVSI）：锥切•切缘阴性、不能手术：观察•切缘阴性、能手术：筋膜外子宫切除•切缘阳性：筋膜外子宫切除或改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除(2B)或再行锥切IA1期(LVSI)和IA2期：•改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样(2B)或•盆腔照射IB1期和IIA1期：•根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样(1)或•盆腔放疗+近距离治疗(A点总量≥80-85Gy)±同步含DDP化疗IB2期和IIA2期：•盆腔放疗+同步含DDP化疗+近距离治疗(A点总量≥85Gy)(1)•根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样(2B)•盆腔放疗+同步含DDP化疗+近距离治疗(A点总量75-80Gy)+辅助子宫切除(3)淋巴结阴性、切缘阴性、宫旁阴性：•观察或•合并高危因素者(大肿瘤、深层浸润和/或LVSI)盆腔放疗±同步含DDP化疗(2B)淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁阳性：盆腔放疗+同步含DDP化疗(1)±阴道近距离治疗腹主动脉旁淋巴结阳性：肺CT或PET-CT•如果无其它部位转移，腹主动脉旁淋巴结放疗+同步含DDP化疗+盆腔放疗±阴道近距离治疗•如果有远处转移，应该活检，•如果阴性，同上处理；•如果阳性，全身治疗±个体化放疗仅行放射检查：淋巴结阴性：盆腔放疗+同步含DDP化疗+阴道近距离治疗(1)淋巴结阳性：考虑细针穿刺活检，进行相应的治疗手术分期(2B):腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术阴性：盆腔放疗+同步含DDP化疗+阴道近距离治疗(1)阳性：根据淋巴结的状况进行处理手术分期盆腔淋巴结阳性及腹主动脉旁淋巴结阴性：盆腔放疗+同步含DDP化疗+阴道近距离治疗(1)手术分期腹主动脉旁淋巴结阳性：进一步放射检查•无远处转移：延伸野放射治疗+同步含DDP化疗+阴道近距离治疗•有远处转移：全身治疗±阴道近距离治疗盆腔淋巴结阳性、腹主动脉旁淋巴结阴性：•盆腔放疗+同步含DDP化疗+阴道近距离治疗(1)±腹主动脉旁淋巴结放疗•腹膜外或腹腔镜淋巴结切除：•腹主动脉旁淋巴结阴性：盆腔放疗+同步含DDP化疗+阴道近距离治疗(1)•腹主动脉旁淋巴结阳性：延伸野放射治疗+同步含DDP化疗+阴道近距离治疗盆腔淋巴结阳性、腹主动脉旁淋巴结阳性：考虑腹膜外或腹腔镜淋巴结切除随后延伸野放射治疗+同步含DDP化疗+阴道近距离治疗远处转移，活检证实：全身治疗±个体化放疗子宫切除术后偶然发现宫颈癌IA1期：复核病理切片，如果无LVSI，随诊IA1伴LVSI或≥IA2期：完善术前常规检查•切缘阴性或影像学阴性：•盆腔放疗+阴道近距离治疗±同步含DDP化疗或•完成宫旁切除+上段阴道切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样•淋巴结阴性：观察或盆腔放疗±阴道近距离治疗（如果肿瘤大、深层浸润和/或LVSI）•淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁阳性：盆腔放疗(如腹主动脉旁淋巴结阳性需要腹主照射)+同步含DDP化疗(1)±个体化阴道近距离治疗（如阴道切缘阳性）•切缘阳性、明显肿瘤残留或影像学阳性：•影像学淋巴结阴性：盆腔放疗(如腹主动脉旁淋巴结阳性需要腹主照射)+同步含DDP化疗±个体化阴道近距离治疗(如阴道切缘阳性)•影像学淋巴结阳性：手术切除肿大的淋巴结，然后治疗同上宫颈癌复发或持续状态治疗效果很差，如为局限病变•对于没有放疗史的患者，可以考虑手术切除，随后放疗及/或化疗•对于放疗过的患者，•如为中央型复发的患者，•可以考虑盆腔廓清术，•对于极少数肿瘤不超过2cm的患者，可以考虑RH•如非中央型复发的患者，处理十分棘手如果病变不属于局限的，治疗将以化疗为主，综合治疗和个体化治疗宫颈癌根治性子宫切除术需要规范宫颈癌宫旁受累的转移途径（Burghardtetal）•对于肿瘤及其周围组织进行全面了解，对于359例宫颈癌完整手术标本进行连续的切片，发现宫颈癌通过三个途径扩散到宫旁组织–直接侵犯–累及宫旁淋巴结–通过瘤栓•在整个宫旁组织中存在着散在的淋巴结，常常接近盆壁BurghardtE,HaasJ,GirardiF.Thesignifcanceoftheparametriumintheoperativetreatmentofcervicalcancer.BaillieresClinObstetGynaecol1988;2(4):879-888宫旁淋巴结转移常见（Benedetti-Panicietal）•证实93%的患者存在宫旁淋巴结•宫旁组织的任何地方（包括宫骶韧带）可能存在宫旁淋巴结•36%的患者宫旁淋巴结阳性Benedetti-PaniciP,ManeschiF,D'AndreaG,etal.Earlycervicalcarcinomathenaturalhistoryoflymphnodeinvolvementredefinedonthebasisofthoroughparametrectomyandgiantsectionstudy.Cancer2000;88(10):2267-2274宫颈癌手术的关键在于•切除肿瘤的同时获得足够的无瘤切缘•切除微转移•切除淋巴引流的第一站•切除转移的淋巴结根治性子宫切除术的关键在于•切除宫旁组织•切除上段阴道•切除盆腔淋巴结手术质量决定预后（Girardi，et.al）•采用更加彻底的根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术–宫旁淋巴结受累：由10%变成24%–盆腔淋巴结受累：由33%变成55%手术质量十分重要，直接关系到预后GirardiF,PickelH,WinterR.Pelvicandparametriallymphnodesinthequalitycontrolofthesurgicaltreatmentofcervicalcancer.GynecolOncol1993;50(3):330-333Piver-Rutledge-Smith分类宫颈癌手术的分类•I类：筋膜外子宫切除术–宫颈原位癌和早期浸润癌•II类：改良式根治性子宫切除术（Wertheim手术）–特殊情况的早期浸润癌（IA1期伴LVSI）–放疗后局限于宫颈的微小复发？•III类：根治性子宫切除术（Meigs或Okabayashi）–I期-IIA期宫颈癌–放疗后膀胱直肠未受累的中央型复发？•IV类：扩大根治性子宫切除术（LEER)–IIB的患者–部分中央型复发（未累及直肠和膀胱）•V类：盆腔廓清术–累及膀胱和输尿管的中央型复发Piver-Rutledge-Smith分类宫颈癌手术的分类要求：宫旁组织和阴道旁组织的扩大根治性切除，输尿管需要解剖至膀胱，宫底韧带要游离于起始部切断，主韧带要游离于侧盆壁切断，子宫的血管应分离于起始部切断要求：切除主韧带和宫底韧带内侧的一半，与输尿管的内侧切断子宫血管我们常使用不十分正确的解剖图来理解不同的手术此模式图并不准确，和实际情况差距较大膀胱侧窝和直肠侧窝位置比例有误II型和III型标记不清，不准确主韧带位置有误，切除范围不准确宫骶韧带过于夸张，切除范围不正确PIVER分类的悲哀•此分类很多地方不甚清楚,理解各不相同•执行起来有时比较困难，差别明显•国际国外均存在此现象，大家回忆一下我们自己的手术•大家在不同理解的情形下执行“同一个标准”膀胱宫颈韧带和主韧带的解剖不甚清楚PIVER分类的悲哀•Wertheim手术属于II类手术，而Meigs手术属于III类手术，都是里程碑，是通往宫颈癌理想手术的里程碑。•但是1974年的分类却应用了30多年•在没有十分清晰地认清解剖结构的前提下（主韧带和膀胱宫颈韧带），我们进行不同类型的手术，我们比较不同类型手术的结果•这种现象不仅国内常见，国际上同样PIVER分类