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cervicalcancer妇科一个全球性的问题—宫颈癌●新发病例约50万/年，发展中国家占80%，中国约13万●超过20万/年妇女死于宫颈癌，中国约2-3万性行为：频，早，杂分娩：早年分娩，密产，多产配偶因素：高危男子-患阴茎癌，前列腺癌，前妻患宫颈癌HPV感染病因HPV感染是宫颈癌发生的必要条件由北京锐得PPT论坛整理发布正常宫颈上皮的生理原始的鳞-柱交接部宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管柱状上皮的交接部位在宫颈外口。此交接部不恒定，受到雌激素的作用而移动。由北京锐得PPT论坛整理发布正常宫颈上皮的生理移行带区原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部间所形成的区域移行带区LCT宫颈上皮内瘤变CINⅠ，Ⅱ，Ⅲ浸润癌G1,G2,G3镜下早期浸润癌(Ⅰa）癌前病变正常HPV感染宫颈活检锥切术LEEP刀广泛手术物理治疗随诊早中晚宫颈疾病ASC-US,ASC-H,LSIL,HSIL原位癌(0期)宫颈癌锥切术子宫切除术放化疗单纯子宫手术放化疗手术放化疗病理（一）轻度不典型增生：宫颈上皮下1/3为不典型增生的细胞（异型细胞，细胞形态变化及排列变化紊乱）中度不典型增生：宫颈上皮下2/3为不典型增生的细胞重度不典型增生和原位癌：不典型增生的细胞超过下2/3，几乎或全部占据上皮全层，基底膜完整，无间质浸润CINⅠCINⅡCINⅢ病理（二）CIN分级治疗方案Ⅰ级无明显病灶按炎症处理，2～3个月随访范围小，局限病灶冷冻治疗范围大，病灶扩展到阴道或腺体激光治疗Ⅱ级物理治疗或锥切，3～6个月随访Ⅲ级主张子宫全切，未生育者行宫颈锥切术宫颈锥切术病理分型大体检查外生型内生型溃疡型颈管型转移途径向前、向后、向下、向上、向两旁等初级：宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外LN次级：髂总、腹股沟深、浅及腹主动脉旁LN肺、肝、肾等直接蔓延淋巴转移血行转移早期：常接触性出血中、晚期：不规则出血，点滴状或大量出血。临床表现⒈症状：①阴道出血②阴道排液增多③疼痛④邻近器官受累症状⑤恶病质⒉妇科检查体征宫颈癌的大体外观转移灶的表现3.临床分期白色或血性，水样或米汤样，晚期继发感染时，出现大量脓性或米汤样恶臭白带。侵犯或压迫神经时，常在下腰及腰骶部、下肢、耻骨上棘、坐骨神经痛。侵犯膀胱，出现尿频、排尿困难或血尿；侵犯直肠，出现腹泻或里急后重等症状。冰冻骨盆：宫颈癌晚期，宫旁组织浸润者，检查时主韧带增厚，可触及结节状、增厚的肿块达盆壁，甚至子宫固定不动，形成冰冻骨盆。临床分期•I期–Ia期Ia1浸润深度≤3mm，宽度≤7mmIa2浸润深度3－5mm，宽度≤7mm–Ib期，肿瘤直径(b1≤4cm,b24cm)•II期–a，无宫旁浸润–b,有宫旁浸润•III期:a（阴道下1/3）和b（达盆壁或肾盂积水）•IV期:a，超出真骨盆或浸润膀胱或直肠粘膜b，远处转移临床分期Ⅰ期ⅠaⅠbⅡ期ⅡaⅡbⅢ期ⅢaⅢbⅣ期ⅣaⅣb处理原则1.手术治疗2.放疗3.手术+放疗4.化疗主要用于晚期或复发癌①ⅠA1：子宫全切术，保留正常卵巢。②ⅠA2～ⅡB早期：广泛子宫切除术及盆腔淋巴切除术①适用于ⅡB晚期及Ⅲ期Ⅳ期患者;②不能耐受手术的侵润癌的各个时期患者;分为腔内和体外两种，可以联合使用。护理评估患者，余小莲，女，58岁，因宫颈低分化鳞癌Ib1后装放疗后10天。于2013-10-149：39步行入院。入院体查：T36.8℃P72次/分R20次/分BP120/70mmHg神志清醒，发育正常，营养中等，正常面容，体型适中，步入病房。专科情况：外阴正常，阴道通畅，阴道穹窿变浅，宫颈直径约3.5cm大小，质中，见约1cm坏死组织，有触血，子宫后位，大小正常，无压痛，双附件无异常，三合诊双侧骶、主韧带无增厚及压痛。护理评估辅助检查：2013年9月2日本院盆腔彩超：子宫、双附件及盆腔未见明显异常。9月12日宫颈（宫颈3°、6°、9°、12°）低分化鳞癌。积极完善相关检查及术前准备，已于10-19行广泛子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术+盆腔粘连松解术+肠粘连松解术。术后安返病房，遵医嘱予静脉输注抗生素头孢替唑以及奥硝唑。5%葡萄糖+脂溶性维生素等补液支持治疗，于10-21停奥硝唑，拔除盆腔引流管。现医嘱予流质饮食。主要的护理诊断及护理措施1.营养失调：低于机体需要量与术后胃肠功能未恢复，进食少，疾病消耗有关。护理目标：病人营养摄取能满足机体需要。护理措施：(1)术后按医嘱暂禁食，静脉补充营养。流质饮食时，指导正确饮食，如：鱼汤、瘦肉汤等。肛门排气后指导半流质饮食，如：稀饭、面条、蒸蛋等。大便后普通饮食不食辛辣刺激油炸的食物，勿食牛奶、豆制品等胀气食品。鼓励病人多进食，根据病人口味提供高蛋白、高维生素清淡易消化饮食，保证营养及液体摄入。(2)遵医嘱静脉补充营养以满足机体需要。(3)创造良好的就餐环境。(4)适当休息，减少机体消耗量。主要的护理诊断及护理措施2.有感染的危险与手术、机体抵抗力下降，留置导尿管有关。护理目标：患者无感染的症状及体征。护理措施：(1)保持病室空气新鲜，温湿度适宜，定期消毒，严格无菌技术操作。(2)加强营养，增强抵抗力。(3)监测体温的变化，认真做好术前准备工作。(4)观察伤口情况，注意有无红肿等感染症状(5)做好导尿管的护理，每日会阴抹洗两次。主要的护理诊断及护理措施3.排尿异常与宫颈癌根治术后影响膀胱能力、需要长期留置尿管有关。护理目标：出院时，病人恢复正常排尿功能。护理措施：(1)术前教会病人肛门、阴道肌肉的收缩与舒张练习，锻炼床上排尿。(2)留置导尿管期间鼓励多饮水〉1500ML/日，观察尿的颜色、量变化。(3)拔管前遵医嘱夹管，每2～4小时左右放尿一次，以训练膀胱功能。(4)拔管后鼓励病人1～2小时排尿一次，并监测残余尿量，残余尿量〉100ml，须重新留置尿管。(5)遵医嘱留尿做尿培养。主要的护理诊断及护理措施5.疼痛与手术创伤有关护理目标：病人减轻至可以忍受。(1)保持病房安静,护理操作应集中进行。(2)术后6小时可取半卧位，减轻腹部切口张力，减轻疼痛，并可使用腹带。(3)转移注意力，听音乐、深呼吸等。(4)遵医嘱使用抗生素。(5)做好镇痛泵护理，晚期癌症患者，给予心理疏导，必要时遵医嘱给予止痛剂。主要的护理诊断及护理措施4.潜在组织灌注量不足的危险与机体出血、失液有关。护理目标：病人有效循环血量恢复，生命体征恒定。护理措施：(1)密切观察生命体征的变化，如有异常或怀疑有出血征象的，立即汇报医生。(2)观察伤口，注意有无渗血、渗液。(3)有引流管病人，做好引流管护理，观察引流液的量、颜色、性状等。(4)遵医嘱给予补液止血等治疗。主要的护理诊断及护理措施6.活动无耐力：与手术创伤有关。护理目标：病人在出院时可正常活动。护理措施：(1)满足病人的基本生活需要，如洗脸、进食、如厕等。(2)讲明术后乏力的原因，安慰病人。(3)鼓励并指导手术病人逐渐增加活动量：先床上多翻身，尿管拔除后可下床活动。(4)鼓励病人进食高蛋白、高维生素清淡易消化饮食，增强机体抵抗力。(5)经常巡视病人，鼓励自理，自行如厕，如有头晕、心慌等症状立即休息。主要的护理诊断及护理措施7.潜在的并发症：肠粘连，下肢静脉血栓、肺部感染。护理目标：无并发症发生或并发症能及时被发现与处理。护理措施：鼓励并协助患者下床活动，促进肠蠕动，防止肠粘连，指导患者床上多做肢体活动和被动运动，适当抬高及按摩双下肢，教会患者有效咳嗽，必要时行雾化吸入，以助排除痰液，防止肺部感染。主要的护理诊断及护理措施8.生活自理缺陷：与术后留置导尿、输液管及伤口疼痛有关。护理目标：病人2日后下床活动，完成部分生活自理；病人出院前生活完全自理。护理措施：1）麻醉清醒后6小时嘱患者床上翻身。2)给予病人必要的生活护理。3)手术第3日，开始搀扶病人下床轻微的走动。4)病人在允许的活动范围内自理活动。9.自我形象紊乱与子宫卵巢摘除、出现围绝经期综合征、化疗反应有关。护理目标：病人能用语言表达接受外表的改变，并能适当修饰。护理措施：(1)鼓励病人说出自己的感受，并给予正确的引导。。(2)讲解子宫卵巢切除术后的治疗效果和影响。(3)解释化疗所致的脱发在停药后是可以恢复的，指导其进行一定的修饰。(4)鼓励病人积极参与社交及日常生活活动主要的护理诊断及护理措施主要的护理诊断及护理措施10.睡眠形态紊乱与环境（住院）变化有关。护理目标：患者能叙述妨碍睡眠因素，并列举应对措施。护理措施：1）为病人提供安静，舒适的睡眠环境。2）减少不必要的治疗程序。3）必要时遵医嘱使用镇痛剂。。4）保证病人夜间连续睡眠7-8小时。主要的护理诊断及护理措施11.焦虑、恐惧与担心疾病的预后有关。护理目标：病人能描述自己的焦虑，并列举缓解焦虑程度的方法。护理措施：(1)介绍医院环境及各项规章制度，介绍管床医生及责任护士。(2)关心体贴病人，加强沟通，鼓励家属参与陪伴及疏导。(3)鼓励病人说出焦虑的原因并给予相应的护理。(4)介绍目前先进的治疗水平，讲解疾病知识及诊疗计划。(5)创造一个安静、舒适的住院环境。(6)放松疗法（音乐、交流）等。主要的护理诊断及护理措施12.知识的缺乏：缺乏相关术前术后护理知识。护理目标：患者能正确饮食，学会翻身和有效咳嗽的方法。护理措施：1)为病人提供吸水管，指导病人在床上半卧位时饮水和进食。2)教会病人术后翻身技巧和有效咳嗽方法。3)指导病人饮食加强营养，增强抵抗力。4)向病人讲解术后多翻身和早期下床活动的重要性及有关注意事项。由北京锐得PPT论坛整理发布、病人住院期间能以积极的态度配合诊治全过程。2、住院期间，病人诉说疼痛可以忍受。3、出院时，病人已经恢复正常的排尿功能。4、病人能列举缓解心理压力的方法，睡眠质量满意。5、病人如期恢复体能，并承担生活自理。6、病人用语言或行为表达接受外表的改变。7、病人能介绍出院后个人康复计划内容。护理评价出院指导4.进食容易消化、高蛋白、高维生素、低脂肪的食物，如鸡肉、鱼肉、鸡蛋等，搭配以新鲜蔬菜和水果，以增加机体抵抗力和修复能力，促进身体早日康复。5.鼓励病人坚持按医嘱放、化疗，定期随访。6.嘱患者1个月后到门诊检查术后恢复情况，并于术后3个月再次到门诊复查，经医生检查确认伤口完全愈合方可恢复性生活。出院指导1.教会患者保持外阴部清洁、干燥，勤换内裤，出现阴道流血、异常分泌物应回医院检查。2.注意休息3个月，日常活动要减少，例如长时间站立、提重物、下蹲位等，半年内避免重体力劳动，禁止盆浴。3.避免引起腹压增加的行为，如用力咳嗽、便秘等，发生咳嗽和便秘等症状要及时治疗。出院指导第1年出院后1个月首次随访，以后每2-3个月复查1次第3-5年每半年复查一次第2年每3-6个月复查一次第6年每年复查一次出现症状，及时随访。预防保健1.提供预防保健知识，给病人讲解定期妇科检查、早期发现、早期治疗的好处。2.积极治疗宫颈炎，及时诊治CIN，以阻断宫颈癌的发生。