建设工程安全监督申报表

建设工程安全监督申报表建设的工程，根据中华人民共和国国务院第393号令《建设工程安全生产管理条例》及有关规定，办理安全监督手续。一、工程概况工程名称工程地点建筑面积（平方米）结构层次开、竣工日期工程造价（万元）其中桩机土建安装装修环境二、参建单位建设单位法人代表联系电话项目负责人联系电话施工现场安全生产负责人联系电话地址现场电话开户银行帐号勘察单位单位全称法人代表联系电话项目负责人联系电话安全生产负责人联系电话地址监督注册号：监督档案号：设计单位单位全称法人代表联系电话项目负责人联系电话地址监理单位单位全称法人代表联系电话总监理工程师联系电话安全生产负责人联系电话地址现场电话施工单位单位全称法定代表人项目经理项目经理联系电话项目经理证书编号项目经理安全考核证书编号技术负责人联系电话安全生产负责人联系电话安全生产负责人安全考核证书编号安全员联系电话安全员安全考核证书编号特种作业人员备注：三、申报资料（一式一份）序号申报资料名称有无备注1项目立项批文2施工中标通知书（或规划许可证指个私投资项目）3施工单位安全生产许可证4施工承包合同5安全生产责任书6施工组织设计7安全施工措施（安全专项方案、安全措施费用计划、施工现场安全防护、临时设施计划及搭建情况、施工安全事故应急救援预案）8施工现场安全生产条件认证记录9建设施工人员意外伤害保险保单（按工程面积或造价投保）10专职安全员上岗证书及安全考核证书（原件）安全员数目按照《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》押证四、建设单位（或监理单位）审查情况审查意见建设单位（或监理单位）签章：审查人：日期：五、安监站复查意见复查意见复查人：日期：六、说明建设单位（公章）：法人代表签字：登记日期：施工单位（公章）：法人代表签字：登记日期：安监站（公章）：登记人：登记日期：注：此表一式四份，建设、施工单位各执一份，安监站办公室、监督科各执一份