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第1页共6页深圳市光明新区建设工程质量安全监督站建设工程质量安全监督申请书工程名称：工程地址：建设单位：第2页共6页光明新区建设工程质量安全监督站：我单位建设的工程，按照《深圳市建设工程质量管理条例》、《深圳市建设工程质量监督办法》、《建设工程安全生产管理条例》和《深圳经济特区建设工程施工安全条例》等有关规定，已具备办理质量、安全监督条件，特向你站申请办理质量、安全监督手续，请给予办理。附件1：工程概况一览表附件2：建设各方责任主体基本情况登记表附件3：建设工程质量安全监督申请资料建设单位（公章）申请日期：年月日说明：申请书一式两份，建设单位、质量安全监督站各执一份。第3页共6页附件1工程概况一览表说明：可按表格样式填制补充，附后。工程名称工程地址工程类别工程内容房屋建筑建筑面积结构类型基础层数市政工程等级标准里程桥梁数量路面合同造价工程投资性质计划开工日期计划竣工日期责任主体单位建设单位项目负责人联系电话经办人联系电话勘察单位资质等级证书编号项目负责人联系电话设计单位资质等级证书编号项目负责人联系电话施工单位资质等级证书编号项目负责人联系电话监理单位资质等级证书编号项目负责人联系电话第4页共6页附件2建设各方责任主体基本情况登记表工程名称工程地址责任主体建设单位名称地址资质等级资质证书号法人代表联系电话项目负责人联系电话现场机构设置勘察单位名称地址资质等级资质证书号法人代表联系电话项目负责人联系电话技术负责人资格等级设计单位名称地址资质等级资质证书号法人代表联系电话项目负责人联系电话项目机构设置监理单位名称地址资质等级资质证书号法人代表联系电话第5页共6页责任主体监理单位项目总监联系电话现场机构设置现场监理机构人员基本情况（可附页）岗位职务姓名年龄专业学历职称上岗证号总监监理工程师监理工程师土建专业管理工程师监理员监理员监理员施工单位名称地址资质等级资质证书号法人代表联系电话技术负责人联系电话项目经理姓名联系电话资格等级证书号质检员岗位证书号安全员岗位证书号现场机构设置说明：1.需带证书原件核查。2.责任主体单位超过5家，请按表格样式填制附后。第6页共6页附件3建设工程质量安全监督申请资料目录1、项目批准文件（复印件）2、监督申请表（2份原件）及监督登记书（4份原件）3、土地使用许可证或用地批准文件（复印件）4、建设用地规划许可证（复印件）5、建设工程规划许可证（复印件）6、勘察、设计、施工和监理单位资质证书（复印件）7、勘察合同、设计合同、施工合同、监理合同（复印件）8、施工、监理中标通知书（复印件）9、项目管理人员、负责人任命文件、质量主任、安全主任任命书10、工程地质勘察及水文地质资料11、施工图、设计文件（全套一份，特殊情况可分批交付）12、施工图设计文件审查材料（复印件）13、施工组织设计和施工方案14、建设单位制定的建设工程安全作业环境及安全施工措施支付计划（原件）15、危险性较大工程安全专项施工方案编制计划（原件）16、施工、监理单位项目组织机构表及人员联系通讯录17、其他规定需要的文件资料。说明：1.所有复印件均需加盖建设单位公章。2.原件资料需加盖相应单位公章。3.以上申请资料依顺序装订整理成册。