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建设工程质量见证取样送检凭单工程名称柳州木材厂职工集资楼15#～17#楼监督编号施工单位十一冶建设集团有限责任公司送检日期2011年10月21日材料名称生产厂家型号规格批量批号样品数量强度等级成型日期工程部位水泥砂浆广西鱼峰75mm×75mm×75mm120m³3M5.010-19标高±0.000mm以下备注标养见证人签字：取样送样人签字：接样人签字：年月日年月日年月日建设工程质量见证取样送检凭单工程名称柳州木材厂职工集资楼15#～17#楼监督编号施工单位十一冶建设集团有限责任公司送检日期2010年8月9日材料名称生产厂家型号规格批量批号样品数量强度等级成型日期工程部位混合砂浆M5.02010-8-8三层填充墙备注标养见证人签字：年月日取样送样人签字：年月日接样人签字：年月日建设工程质量见证取样送检凭单工程名称柳州木材厂职工集资楼15#～17#楼监督编号施工单位十一冶建设集团有限责任公司送检日期2010年5月17日材料名称生产厂家型号规格批量批号样品数量强度等级成型日期工程部位混合砂浆M5.02010-5-15四层填充墙混合砂浆M5.02010-5-16五层填充墙备注标养见证人签字：年月日取样送样人签字：年月日接样人签字：年月日建设工程质量见证取样送检凭单工程名称柳州木材厂职工集资楼15#～17#楼监督编号施工单位十一冶建设集团有限责任公司送检日期2010年8月9日材料名称生产厂家型号规格批量批号样品数量强度等级成型日期工程部位混合砂浆70.7X70.7X70.7一组M5.02010-8-7六层填充墙备注标养见证人签字：年月日取样送样人签字：年月日接样人签字：年月日