容量反应性及液体管理6原则(Ⅰ)

容量反应性及液体管理6原则（Ⅰ）2015-11-25锈刀编译江苏重症医学容量反应性及液体管理6原则（Ⅰ）ICU中的高级生命支持技术，目的是为存在可逆性器官功能障碍的患者提供暂时性的生理支持，以便通过自身调节恢复至基线状态。70年代早期出现的肺动脉导管产生了一种以“积极”为特征的危重病治疗风格。如果这些治疗是好的，那么更积极的治疗会更好。以CVP或PAOP为导向的积极液体复苏被视为复苏学的基石。这种思路导致了固定的（僵化的）模式化治疗，于是危重患者和创伤患者在不管其血流动力学状态的情况下接受了大量的晶体液。但是，新兴的循证认为积极的液体复苏导致严重的组织水肿，它将影响器官功能及增加患病率和死亡率。最新的全球性队列研究，评估了46个国家的液体复苏管理后认为：“现行液体复苏评估和管理看上去是武断的，……是没有循证基础，可能是有害的”。本文提出了一个理性的，符合生理的液体复苏方法，它是基于6个根本性的原则。如果考虑进行快速输液，建议根据以下原则使用动态而不是静态指标进行评估。1FLUIDRESPONSIVENESS:THEFOUNDATIONOFFLUIDRESUSCITATION容量反应性：液体复苏的基础从根本上说给患者输液的唯一理由是增加每搏输出量（SV），如果不是这样的话，输液是无用的，甚至是有害的。如果补液试验后（通常500ml晶体液），患者的SV增加至少10%，则认为患者存在容量反向性。如果满足以下2个条件，输液将只增加SV。1）如果快速输液增加了张力性容量，平均循环充盈压升高的幅度超过CVP，则静脉回流梯度增加。2）2个心室都处在Frank-Starlin曲线的上升支。各种关于危重患者、创伤患者及围术期患者的研究已经反复并且是一致地揭示：血流动力学不稳定的患者仅有大约50%存在容量反应性。这个基本概念对液体治疗是“复苏的基石”的传统概念发起挑战，而未被大家广泛接受。这些理念明确只有存在液体反应性的患者才能进行液体复苏。这代表着思维方式的重大改变，即将“容量反应性”应作为危重患者、创伤患者和围术期患者管理的核心。2CLINICALSIGNS,THECHESTRADIOGRAPH,THECVP,ANDULTRASONOGRAPHYCANNOTBEUSEDTODETERMINEFLUIDRESPONSIVENESS临床体征，胸片，CVP和超声都不能确定容量反应性虽然临床体征，如低血压、心动过速、脉压偏低、皮肤灌注差和毛细血管充盈迟缓，有助于判断组织灌注不足，但这些体征不能确定容量状态或容量反应性。使用CVP或补液试验后的CVP变化预测容量反应性，不比抛硬币准确多少。同样，快速输液后的MAP变化不能预测容量反应性。虽然广泛推荐超声的方法，但超声测量腔静脉及其随呼吸的变异，并不优于CVP。超声心动图用于评估容量状态和液体反应性的实用性较差。经胸超声测量VTI评估SV很大程度上依赖于操作者的能力，且在ICU患者身上难以获取和重复。再者，VTI并不是一个PLR后或补液试验后快速评估SV变化的理想指标。3THEPLRMANEUVERPLRORAFLUIDCHALLENGECOUPLEDWITHREAL-TIMESVMONITORINGISTHEONLYACCURATEMETHODFORDETERMININGFLUIDRESPONSIVENESSPLR(被动抬腿试验)或补液试验联合即时SV监测是唯一可以准确确定容量反应性的方法目前，只有2种评估容量反应性的方法被大家广泛接受、实用、合乎生理、易于操作、且非常准确的是PLR和补液试验。这些技术结合微创或无创心排监测，可以动态、实时监测SV的变化。PLR简单易行，5分钟内即可完成。除了方法之外，这种方法的优点是放平下肢后，它产生的影响即可逆转。一项综合了21项研究结果的荟萃分析指出，PLP对于预测容量反应性具有非常高的诊断价值，ROC曲线下面积为0.94。确定容量反应性的金标准是补液试验后SV的变化。由于晶体液重新分布快，常需要尽可能快的输注，最好是在10-15分钟内。推荐快速输注200-500ml。20-30ml/Kg的大量液体快速输注，虽然被广泛推荐，但是非生理的，并可能引起严重的组织水肿及明显的液体过负荷。4THEHEMODYNAMICRESPONSETOAFLUIDCHALLENGEISUSUALLYSMALLANDSHORTLIVED血流动力学对于补液试验的反应轻微而短暂快速输液经常用于低血压的患者。但是，一致认同的是血流动力学对于补液试验的反应小而短暂的。Nunset等对循环性休克患者进行快速输液相关的血流动力学效应进行评估，发现65%的患者有容量反应性，CI在输液结合时（30分钟）增加25%。但是，CI在输液后30分钟回归到基线水平。Glassford等的系统性综述中观察了脓毒症患者对于快速输液的血流动力学反应。作者报道虽然MAP在快速输液后立即增加了7.8±3.8mmHg，但1小时内MAP接近基线水平且尿量并没有增加。在“theARDSnetFluidandCatheterTreatmentTrial”的回顾性分析中，Lammi观察了127例患者569次快速输液后的生理效应。根据实验设计，低血压或少尿的患者予以补液试验，该研究中，输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。这些数据表明，对于低血压、循环性休克和少尿的患者而言，快速输液常常是无效的。