宽QRS波心动过速.

宽QRS波心动过速2012-10-16宽QRS波心动过速血压稳定一般状态可室上性心动过速﹖64岁男性患者因“突发心悸2小时”入急诊轻度的短促呼吸及焦虑，无胸痛查体：血压110/70mmHg，HR155次/分，律齐，除“间断颈静脉压增高”，无其它心衰体征ECG：频率145次/分，规整的节律，QRS波间期160ms，无既往心电图用于比较分析诊断分歧：室上性心动过速or室性心动过速，因血压和精神状态尚好并准备药物干预时，心动过速自动转复为75次/分的窦性心律。经过1小时的观察，患者临床状态稳定，诊断为室上性心动过速并出院两周后，该患者再发心悸，很快出现短促呼吸并晕厥，120工作人员到达时，患者已经出现顽固性室颤，未能转复病例宽QRS波心动过速起源于心室不同部位的室速（80％）心室固有频率40bpm——心室自搏心律室上速伴束支阻滞或差传（15～20％）室上速旁道前传即预激性心动过速（1～5％）室性心动过速连续3个以上室性早搏形成的异位心律30秒：非持续性室速（短阵室速）30秒：持续性室速形态单一：单形性室速形态多种：多形性室速最常见，约占80％，大部分发生在有明显心脏疾病的基础上，心室激动不是通过正常希浦系统传导的（希氏束、束支和分支），而是依赖于肌肌传导。1.QRS宽大畸形0.14s2.房室分离3.心室夺获或融合波4.电轴左偏5.V1呈“兔耳”形6.左束支阻滞图形，v6呈QR,QSWellens诊断要点正常位心脏normalpositionV1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVFBrugada诊断要点所有胸导无RS波是VT胸导R波起始到S波最低点100ms否是VT否房室分离（QRS多于P波）是VT否V1和/或V6有无符合VT的图形是VT否SVT伴束支阻滞①②③④所有胸导无RS波，主波一致向上RS间距100ms1.QRS宽大畸形2.房室分离3.心室夺获或融合波兔耳房室分离心室融合波室上速伴室内差传或束支传导阻滞室上性激动抵达心室，此时心室内传导组织尚未完全恢复应激与传导功能，因而传导径路发生异常，使心室除极过程有所改变，以致在心电图上出现宽大畸形的QRS波群机制要点：双侧束支不应期不一致，右侧长激动过早抵达心室前一心动周期越长，不应期也越长，更易出现室上速房室旁道前传预激心动过速心室激动是旁道优先于房室结激动，这些旁道通常插入到近房室沟心室肌外膜面或希浦系统远端，与室性心动过速一样也是肌肌传导。心电图上于QRS波之前形成ϭ（delta）波，使P-R间期缩短，QRS波增宽，多伴有继发性ST-T改变其他药物（IA或IC类抗心律失常药物如普鲁卡因胺、心律平及胺碘酮等），高钾血症和酸中毒等暂时性代谢异常也能导致QRS波增宽，使窄QRS波心动过速转变为宽QRS波心动过速。心室起搏，有起搏信号基础QRS波形态异常，很多疾病都可以引起一旦发生室上性心动过速，传导至心室时呈现相同异常的QRS波模式。疾病包括扩张型心肌病和肥厚型心肌以及修补后的先天性心脏病，较少见，依赖病史和既往心电图帮助诊断QRS波间期大部分室上速伴差异性传导在右束支阻滞时QRS波间期≤140ms，左束支阻滞时≤160ms，QRS间期160ms几乎都是室性心动过速。74％室性心动过速QRS波间期＞140ms。研究统计发现室上性心动过速伴差异性传导病人中，QRS波平均值（±标准差）为136±18ms（而室性心动过速为166±38ms，P＜0.001QRS波的一致性QRS波一致性是指胸前导联所有QRS波主波全部正向或负向。室上性心动过速伴差异性传导较少见，因为左束支传导阻滞，V1和V2导联负向QRS波在V4～6变为正向；右束支传导阻滞时，V1和V2导联高的终末R波在V3、V4导联消失。88％QRS波一致模式的心电图为室性心动过速，虽然对诊断室性心动过速相对特异，但仅有15％的室性心动过速有此表现。胸前导联同向一致性房室关系室上速伴差异性传导中，我们一般可见很多与心室频率一样的心房波室速时，心房激动不是连续节律所必需的，因此我们可在室性心动过速时见到非1：1的房室关系，包括完全房室分离（通常心房为窦性节律）、2：1逆向（VA）传导和逆向文氏阻滞。最有价值的心电图导联是Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1和aVR导联值得注意的是较快的心室率、较大的QRS波、ST段和T波以致不能识别P波，存在的心房激动“埋藏”在宽QRS波中或并存心房颤动或心房扑动时也不能识别P波。心室融合波或心室夺获QRS融合波形是两个来源激动产生的混合QRS波，室性心动过速时，当心房波遇到房室结和希浦系统不应期正好从前一个QRS波恢复，通过一部分希氏束激动一些心室肌，正好此时下一个室性心动过速QRS波出现，即可出现典型的融合波。室上性激动完全夺获QRS波（通过希浦系统激动全部心室肌）。可以理解的是，这种现象依赖（1）室性心动过速时非1：1房室关系；（2）室性心动过速频率相对较慢V1/V6导联QRS波形态临床上无法诊断方法上无法诊断按室速处理