宽QRS波心动过速的鉴别.

山西医科大学第一医院宽QRS波心动过速的鉴别王睿山西医科大学第一医心内科宽QRS心动过速的定义宽QRS心动过速：（wideQRScomplextachycardia）频率大于100bpm,QRS波时限大于120ms自发：连续3个以上诱发：连续6个以上山西医科大学第一医院宽QRS波心动过速的发生率•室性心动过速•室上速伴差异性传导•室上速伴预激•心室起搏律室速80%室上速伴差传15%逆向型AVRT5%山西医科大学第一医院宽QRS波心动过速的分类•按起源部位：1.室速（His束以下）2.室上速（His束以上）•按RR间期规则性规则的宽QRS波心动过速室性心动过速室上性心动过速不规则的宽QRS波心动过速房颤伴显性预激多形性室速山西医科大学第一医院宽QRS波心动过速鉴别诊断方法山西医科大学第一医院相同诊断依据的不同组合诊断依据•病史鉴别•QRS波时限鉴别•房室分离•室性融合波•胸导联QRS同向性•QRS波特征性图形•I、avF导联主波向下•Vi/Vt•avR单导联鉴别山西医科大学第一医院诊断依据•病史鉴别•QRS波时限鉴别•房室分离•室性融合波•胸导联QRS同向性•QRS波特征性图形•I、avF导联主波向下•Vi/Vt•avR单导联鉴别山西医科大学第一医院宽QRS波心动过速的鉴别山西医科大学第一医院一、病史鉴别①首发年龄：＜40岁室上速或特发室速＞50岁（尤其＞60岁）室速②病史：MI后反复心动过速97%室速病史越长：1、WPW病史2、宽QRS心动过速为室上速③器质性心脏病史：器质性心脏病史：绝大多数为VT（＞90%）④血流动力学稳定性：SVT:绝大多数稳定VT：部分稳定，易误诊为“SVT”山西医科大学第一医院二、QRS波时限的鉴别呈RBBB图形：相对窄QRS波时限≤140ms：①室上速伴差异性传导②左室特发性室速：QRS波时限＞140ms①室速②心肌内传导障碍的室上速山西医科大学第一医院呈LBBB图形：相对宽QRS波时限120~160ms之间①室上速伴差异性传导②特发性室速：RVOT当QRS波时限＞160ms，见于①室速②室上速伴心肌严重的室内传导障碍山西医科大学第一医院起源于间隔：QRS波也相对窄山西医科大学第一医院QRS波时限的鉴别•Akhtar提出具体诊断VT的标准：右束支阻滞：QRS＞140ms左束支阻滞：QRS＞160msQRS波时限大于200ms，绝大多数为VT特发性室速QRS波时限：120~140ms山西医科大学第一医院QRS波时限的鉴别有宽有窄山西医科大学第一医院同次否定VT不同次否定VT有宽有窄：同次否定VTQRS波时限的鉴别山西医科大学第一医院有宽有窄：不同次否定VTQRS波时限的鉴别山西医科大学第一医院三、室房分离•是鉴别VT和SVT的重要条件室房分离：心室率快于心房率50%VT存在室房分离，30%VT存在1:1室房逆传20%VT存在室房逆传文氏或2:1传导室房分离诊断VT的特异性100%山西医科大学第一医院室房分离山西医科大学第一医院室房分离山西医科大学第一医院四、室性融合波和室上性夺获发生条件：（1）心室率＜140bpm（2）无室房逆传（3）房室结下传功能正常山西医科大学第一医院室性融合波和室上性夺获山西医科大学第一医院室性融合波和室上性夺获山西医科大学第一医院室上性夺获诊断室速山西医科大学第一医院室性融合波诊断室速山西医科大学第一医院五、胸导联同向性•宽QRS波心动过速发作时，V1~V6胸导联QRS波主波均直立向上山西医科大学第一医院胸导正向同向性山西医科大学第一医院•预激性心动过速:逆向型AVRT胸导正向同向性山西医科大学第一医院胸导联负向同向性•宽QRS波心动过速发作时，V1~V6胸导联QRS波主波均倒置向下山西医科大学第一医院胸导联负向同向性•V1~V6导联主波均倒置同向山西医科大学第一医院胸导联负向同向性•V1~V6导联主波均倒置同向山西医科大学第一医院六、I、avF：QRS主波向下现象山西医科大学第一医院I、avF：QRS波主波向下现象当I、avF导联的主波均向下时，电轴处于无人区山西医科大学第一医院I、avF：QRS波主波向下现象VT:心室除极的总趋势与窦律截然不同山西医科大学第一医院I、avF：QRS波主波向下现象无人区电轴（nomanʼsland）•当QRS波的额面平均电轴位于-90°~±180°区域（西北相限电轴、极度左偏或右偏电轴）心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反山西医科大学第一医院I、avF：QRS波主波向下现象无人区电轴的意义：•窦性心律时：95%属于病理性改变5%属于生理性变异•宽QRS波心动过速：46%的左室室速具有无人区电轴右室室速无无人区电轴无人区电轴诊断室速的特异性100%山西医科大学第一医院无人区电轴鉴别宽QRS波的应用山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院无人区电轴鉴别宽QRS波的应用结论1.无人区电轴对判断QRS波的起源部位敏感而特异，方法简单，临床实用。2.应用无人区电轴诊断宽QRS波心动过速或房颤宽QRS波群时，如窦律或房颤时电轴已在无人区时，该标准无效3.部分左侧旁道发生逆向型房室折返性地心动过速，电轴可能位于无人区山西医科大学第一医院无人区电轴鉴别宽QRS波的应用山西医科大学第一医院连发室早及室速无人区电轴鉴别宽QRS波的应用山西医科大学第一医院七、Vi/Vt比值山西医科大学第一医院Vi/Vt比值山西医科大学第一医院Vi/Vt比值山西医科大学第一医院八、avR单导联鉴别诊断流程山西医科大学第一医院avR单导联鉴别诊断流程山西医科大学第一医院avR单导联鉴别诊断流程第一步：起始R为室速山西医科大学第一医院第二步：r或q＞40ms为室速avR单导联鉴别诊断流程山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院第三步：顿挫在前为室速avR单导联鉴别诊断流程山西医科大学第一医院avR单导联鉴别诊断流程山西医科大学第一医院avR单导联鉴别诊断流程山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院室上速？室速？avR单导联鉴别诊断流程山西医科大学第一医院avR单导联鉴别诊断流程山西医科大学第一医院avR单导联鉴别诊断流程山西医科大学第一医院avR单导联鉴别诊断流程山西医科大学第一医院avR单导联鉴别诊断流程山西医科大学第一医院avR单导联鉴别诊断流程•该4步法简单、快捷、较准确，适用于临床紧急情况的处理•诊断的准确率为91.5%•对VT诊断的敏感性96.5%，特异性75%山西医科大学第一医院除鉴别宽QRS波心动过速外，avR单导联鉴别宽QRS波心动过速机制的四步流程还可用于房颤时，伴有的宽QRS波群是室早还是伴差传的鉴别山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程山西医科大学第一医院宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程山西医科大学第一医院宽QRS波心动过速鉴别方法•Brugada4步法(VT与SVT伴差传或束支阻滞的鉴别诊断)•Antunes3步法(SVT伴旁道前传的鉴别)•Wellens法•Vereckei4步法•avR单导联鉴别山西医科大学第一医院宽QRS波心动过速危害性大，常需紧急做出诊断与治疗山西医科大学第一医院宽QRS波心动过速鉴别方法•Brugada4步法(VT与SVT伴差传或束支阻滞的鉴别诊断)•Antunes3步法(SVT伴旁道前传的鉴别)•Wellens法•Vereckei4步法•avR单导联鉴别山西医科大学第一医院69Vi/Vt：同导联一双相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和终末40ms(Vt)的电压变化之比Vereckei鉴别诊断流程山西医科大学第一医院70Vereckei鉴别诊断关键步骤山西医科大学第一医院Vereckei鉴别诊断流程山西医科大学第一医院第二步中•avR导联初始为R或RS波形，相当于无人区电轴的意义，提示为左室室速Vereckei鉴别诊断流程山西医科大学第一医院第三步中•室上速下传时，均沿房室传导系统下传（逆向性AVRT除外），其宽QRS波群只能呈右、左、左前、左后分支阻滞或组合存在•大部分室速则不同Vereckei鉴别诊断流程山西医科大学第一医院Vereckei鉴别诊断流程山西医科大学第一医院•局限性1.当宽QRS波心动过速心室率过快时，QRS的始点与终点不易确定。2.不适合：束支折返性室速、分支性室速及逆向型AVRT等。3.室内另有传导障碍时，影响Vi与Vt比值如前间隔心梗，Vi值减小，心肌瘢痕位于心室激动较晚部位时，Vt值减小Vereckei鉴别诊断流程山西医科大学第一医院Vereckei鉴别诊断流程山西医科大学第一医院宽QRS心动过速鉴别的其他方法1、药物2、刺激迷走神经3、食管心电图4、食道刺激5、拖带目前尚无一种方法能够仅仅凭借体表心电图来100%确诊室速，需多种方法结合山西医科大学第一医院宽QRS波心动过速处理原则•1、判断血流动力学是否受影响•2、血流动力学稳定：药物治疗或电复律•3、血流动力学不稳定：立即电复律山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院