第七章中国城镇职工医疗保险制度

1第七章中国城市医疗保障制度2第一节中国城镇医疗保障制度的建立和演变中国城镇职工医疗保障开始建立于中华人民共和国成立后的1952年。国家公务员及相关人员享受由财政提供经费的公费医疗（publichealthservice）。企业职工享受由企业福利费开支的劳保医疗(laborhealthservice)。P132-1343成效与问题P135公费、劳保医疗制度在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题，主要弊端有以下四个方面：一是“多”，即国家和单位对职工医疗费用包揽过多，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负。二是“快”，即对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重。4据统计，我国的公费医疗费用支出1953-1995年由1.05亿元增长到112.6亿元，增长106倍，而同期财政收入仅增长27倍；劳保医疗费用支出1978-1996年由28亿元增长到615亿元，增长21倍，而同期职工工资收入仅增长8.6倍。5三是“低”，即医疗保障以单位自我保障为主，职工医疗费用社会互济程度低，管理和服务的社会化程度低。四是“窄”，即医疗保障的覆盖面窄，改革开放以后发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业及职工和个体工商户，基本没有纳入社会医疗保障范围。6第二节中国城镇医疗保险制度改革探索一、对公费、劳保医疗制度进行改革和完善阶段1985年以前P1381985-1992年P138－139（1）（2）（3）1992-1998年P1401994年“两江”试点，1996年扩大试点成效与问题7二、“统帐结合”医疗保险模式的探索“三段通道”模式P141-144基金的筹集与支付主要优点：互助共济性强。公平性好。职工的医疗保障水平得到了提高。成效：（1）（2）（3）问题：统筹基金超支。表7－18“板块结合”模式P144-145基金的筹集与支付海南、深圳的具体做法优点：约束力强。管理难度相对小。主要缺点：个人负担。表7－29“三金管理”模式P146社会统筹金企业调剂金个人账户金P147图7－210中国医疗保险制度改革的进程194919591969197919891999000102030405公费、劳保医疗制度建立提高社会化管理，费用控制，探索建立新型城镇职工医疗保险制度年度控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革和完善85年前主要针对需方、实行费用分担1985-1992年对医院进行控制94年两江试点96年扩大试点98年基本医疗保险制度三改并举特殊人群医保多层次医疗保障体系新型农村合作医疗11第三节中国城镇职工基本医疗保险制度的建立中国职工医疗保险制度改革的任务和基本原则将原来的公费、劳保医疗制度实行统一管理，在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度。改革所要解决的主要问题，一是切实解决职工基本医疗保险；二是有效控制医疗费用的过快增长。12改革的基本原则，是“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”。“基本水平”是指基本医疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，相应的筹资水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的基本医疗需求；“广泛覆盖”是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工，不论是国有单位，还是非国有单位，不论是效益好的企业，还是效益差的企业，都要参加基本医疗医疗保险。13“双方负担”，实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担；“统帐结合”是指基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人帐户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付大额医疗费用，个人帐户主要支付小额医疗费用。14城镇职工基本医疗保险制度框架建立合理分担的共同缴费机制；建立统筹基金和个人账户制度；建立统账分开，范围明确的支付机制；建立有效制约的医疗服务管理机制；建立统一的社会化管理服务体制；建立完善有效的监管机制。15基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，体现国家社会保险的强制特征和权力与义务的统一。医疗保险费由单位和个人共同缴纳，不仅可以扩大医疗保险资金的来源，更重要的是明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障意识。16基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组成。个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费按30％左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。个人帐户专项用于本人医疗费用支出，可以结转使用和继承，本金和利息归个人所有。17统筹基金和个人帐户确定各自的支付范围，统筹基金主要支付住院（大额）医疗费用，个人帐户主要支付门诊（小额）医疗费用。统筹基金要有严格的起付标准和最高支付限额。18基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用；对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构（定点医疗机构和定点药店）要按协议规定的结算办法进行费用结算。19基本医疗保险实行一定统筹层次的社会经办，原则上以地级市为统筹层次，由统筹地区的社会保险经办机构负责基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的足额征缴、合理使用和及时支付。20基本医疗保险基金实行财政专户管理；社会保险经办机构要建立健全规章制度；统筹地区要设立基本医疗保险社会监督组织，加强社会监督。21城镇职工基本医疗保险制度的主要内容P151职工基本医疗保险费率水平国务院44号文件：6%+2%=8%单基数筹资22起付标准职工年平均工资的10％左右最高支付限额职工年工资的4倍左右统筹基金支付段起付线以上、封顶线以下个人也要自付一定比例具体标准由各地制定统筹基金支付部分自付部分自付部分起付线封顶线政策规定的社会统筹基金支付范围23基本医疗保险的统筹层次原则上“亦市亦县”实行属地管理管理和服务社会化24基本医疗的内涵P153基本医疗是指适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用适宜技术所能提供的、社会医疗保险基金有能力支付的医疗服务。25基本医疗保险的运行管理管理模式劳动保障部门管理管理手段法律与行政26行政方式与法律方式的比较行政手段法律手段强制性低高权威性低高意志体现领导者，由领导者威信和职权来影响国家意志，国家强制力保证实施稳定性灵活，一般针对具体情况制定，适用处理个别情况稳定，具有普遍约束力，适用于经常重复出现的情况27医疗保险业务管理内容基本医疗保险基金运行管理定点医疗机构与定点药店管理基本医疗保险费用审核与支付参保单位与参保人管理28医疗保险基金平衡基金超支的考虑1、费用控制的监督管理2、费用的准确测算3、保险覆盖的范围基金结余的考虑1、扩大保障范围2、降低自付比例3、购买特种定向债券筹资支付收入账户支出账户收支平衡财政专户29基本医疗保险基金劳动保障行政管理审计部门监督管理财政部门监督管理各利益方社会监督基本医疗保险基金监督管理30为职工选择合理的医疗服务项目医疗服务项目繁多，价格差异大基本医疗保险只能提供基本水平保障采取经济学与医学相结合方法基本医疗保险药品目录基本医疗保险诊疗项目范围基本医疗保险服务设施范围与标准基本医疗保险的保障范围31诊断和治疗项目包括：医疗技术劳务医疗仪器、设备医用材料纳入基本医疗保险范围的条件诊疗必须、安全有效、费用适宜有收费标准合同范围内基本医疗保险诊疗项目管理P18832国家采取排除法确定不予支付范围：非临床诊疗必需、效果不确定、特需医疗等项目部分支付范围：临床诊疗必需、效果确定但容易滥用的项目各地按准入或排除法制定具体目录基本医疗保险诊疗项目管理33基本医疗保险医疗服务设施管理P1921、基本医疗保险医疗服务设施管理的意义2、基本医疗保险医疗服务设施的定义3、确定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的基本原则4、基本医疗保险医疗服务设施范围和标准5、参保人就诊时自主选择医疗服务设施的权利6、各级劳动保障部门的管理职责34基本医疗保险用药范围的管理P1831、基本医疗保险用药范围管理的形式2、基本医疗保险药品目录的制定3、基本医疗保险基金对药品费用的给付4、《医疗保险药品目录》的调整35方式：制定基本医疗保险药品目录制定目录的原则与考虑因素满足临床治疗基本需要，兼顾地区经济差异和用药习惯，坚持中西医并重保证用药安全有效，鼓励支持医药科技进步，保证新旧管理办法平稳过渡要有科学性、权威性、公正性基本医疗保险用药范围管理36纳入条件：必须是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场保证供应的药品，而且必须满足以下条件之一中华人民共和国药典收载获得国家药品监督部门标准国家药品监督部门批准进口药典部颁进口基本保险目录基本医疗保险用药范围管理37不能纳入基本医疗保险的药品主要起营养滋补作用的药品部分可入药的动物及其脏器，干水果类用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂各类药品中的果味制剂，口服泡腾剂血液制品、蛋白类制品其他基本医疗保险用药范围管理38基本医疗保险用药范围管理目录构成分三部分西药中成药中药饮片西药和中成药：按准入法制定，列通用名，标注剂型，分甲、乙两类中药饮片部分按排除法制定39甲类药品乙类药品临床必须临床必须疗效好疗效好共同点国家统一制定国家统一制定广泛使用供个体选择使用同类价格较低同类价格较高按规定支付自付一定比例后再按规定支付不同点各地不得调整允许各地在一定幅度内调整402000年、2004年、2009年版国家基本医保药品目录2000年2004年2009年中成药甲类575135823154987833乙类688西药甲类9133151027(1031*)3491140（*1160*4）乙类712791民族药品4745不予支付费用中药饮片单方10112999127+19928+1复方2828+1*包含工伤保险用药*生育保险41参保人在定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构处方到定点零售药店购药根本是引入竞争机制：医院与医院之间医院与药店之间医生与医生之间提高医疗服务质量竞争降低服务成本定点医疗机构与药店管理P17942医疗机构自愿申请，公平竞争所申请的医疗机构要进行资格审查取得定点资格的名单要向社会公布参保人自己可选择定点的就医单位社会保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议或合同定点医疗机构管理43参保人选择权力：可选3－5家综合性定点医疗机构其中包括1－2家基层医疗机构可根据需要更换定点医疗机构可到所有定点专科与中医医疗机构就医在所在统筹地区范围内可自主决定是否持处方外购定点医疗机构管理44零售药店自愿申请劳动保障部门进行资格审查社会保险经办机构与之签订协议定点服务限定在处方外配参保人自愿决定医生处方要加盖定点医疗机构专用章医师审核签字并备查定点零售药店管理45–社会保险机构要与定点医疗机构或定点药店签订服务合同---明确权利和义务平等协议服务人群服务范围服务内容服务质量结算办法费用审核与控制定点实行协议（合同）管理46按收支平衡原则，确定基金支出总量预定各定点医疗机构定额外控制指标选择付费方式，并根据合理弥补医疗服务成本确定相应标准制定考核措施，规范医疗服务行为简化手续，方便结算医疗费用结算管理47对参保单位与参保人员的管理对参保单位登记管理业务管理政策宣传与业务培训对参保人员的就医管理48从医保角度谈“哈医大一院医生无辜被杀”事件。第四节多层次医疗保障体系50社会基本医疗保险补充医疗保险社会医疗救助51补充医疗保险形式国家公务员医疗补助civilservantsupplementarymedicalinsurance企业（行业）补充医疗保险enterpriseortradesupplementarymedicalinsurance商