寨卡病毒病流行病学个案调查表

1附件2寨卡病毒病流行病学个案调查表一、基本情况（一）患者姓名：________________联系电话：____________如患者年龄14岁，则家长姓名：___________联系电话：____________（二）性别：（1）男（2）女（三）年龄：_____岁（四）家庭住址：____省（自治区/直辖市）____市____县（市/区）_____乡（镇/街道）_____村（居委会）（五）工作单位：________________________________________________（六）职业：（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他（七）若是输入性病例，请填写以下内容：1.国籍________________________________2.从何处入境本地：3.入境口岸________________________________；入境时间：年月日4.入境原因：(1)旅行(2)商贸往来(3)留学(4)探亲访友(5)其他________________5.入境后到经地区及停留时间：地点1：___________；日期：年月日至年月日地点2：___________；日期：年月日至年月日二、发病与临床症状（一）发病日期：_______年______月_______日（二）首发症状：______________________________（三）相关症状体征：1.发热（38℃以上）：（1）有（2）无（3）不详如有，则日期：____月_____日至____月___日，最高体温____℃，或（未）检测。2.关节痛：（1）有（2）无（3）不详主要累及的关节为（可多选）：①手腕②脚踝③脚趾④手指⑤膝⑥肘⑦肩关节⑧脊柱⑨其他3．肌肉痛：（1）有（2）无（3）不详如有，部位：______________________________4.皮疹：（1）有（2）无（3）不详，皮疹为：①斑丘疹②麻疹样皮疹条/线状③猩红热样皮疹簇状④红斑疹⑤其他皮疹部位（可多选）：①全身②躯干③四肢④面部⑤其他5.头痛：（1）有（2）无（3）不详6.结膜充血：（1）有（2）无（3）不详7.颜面潮红：（1）有（2）无（3）不详8.胸红：（1）有（2）无（3）不详9.出血症状：（1）有（2）无（3）不详如有，则出血部位为（多选）：①结膜出血②鼻出血③牙龈出血④呕血⑤便血⑥血尿⑦其他10.神经症状：（1）有（2）无（3）不详如有，则日期：______月______日至______月______日，症状描述：____________________________11.如为妇女，有无怀孕：（1）有（2）无（3）不详如有，则孕期为周三、就诊情况2就诊日期就诊医院名称有无住院住院日期备注四、住所（病家）环境相关因素：（一）使用的防蚊设备（可多选）：（1）蚊帐（2）蚊香（3）纱门（4）灭蚊剂（5）其他：（二）积水容器类型（可多选）：（1）花瓶（2）瓦盆（3）铁罐（4）碗碟缸（5）池塘（6）树洞（7）竹桩（8）假山（9）盆景（10）其他___________五、发病前后活动情况（一）外出史：1.发病前14天内是否有外出（离开本市县及出境旅行）史：___（1）是（2）否如果否，跳至“（二）发病前后在本地活动情况”如是，地点1：___________；日期：年月日至年月日地点2：___________；日期：年月日至年月日地点3：___________；日期：年月日至年月日返回时间(入境时间)：________年____月____日同行团队名称（或旅行社名称）：__________________同行人员姓名1：电话：________健康状况：________同行人员姓名2：电话：________健康状况：________同行人员姓名3：电话：________健康状况：________同行人员姓名4：电话：________健康状况：________同行人员姓名5：电话：________健康状况：________2.外出期间是否明确有蚊虫叮咬史：（1）是（2）否（3）不详如是，则叮咬地点为：地点1：______________；地点2：_______________；地点3：_______________（二）发病前后在本地的主要活动情况：（备注栏填写具体地点）日期家中工作单位公园运动场所市场学校医院其他备注3六、共同暴露者健康状况（一）有无家庭其他成员/接触者出现过类似症状：（1）有（2）无（3）不详（二）家中人口数：___人，出现类似症状者：___人；（三）工作单位所在部门人数：___人，出现类似症状者：___人；请将出现类似症状的家庭成员或同事的相关情况填入下表：姓名与患者关系年龄性别发病日期就诊情况采样日期备注七、其他需补充内容：八、备注（一）血常规检查（二）病原学诊断检测（三）病例诊断分类：本病例属于（输入性病例、本地病例）调查日期：_________年______月______日调查者：_________________-4-