张海峰调和肝脾法的经验

张海峰调和肝脾法的经验著名中医专家张海峰教授，擅长治疗内科病证，对脾胃学说造诣很深我们随先师学习期间，对其运用调和肝脾法治疗各内科疾病印象颇深。张老认：肝脾关系非常密切，肝脾功能失调可引起很疾病，调和肝脾是临床常用治法，但应根据不同病因及病理变化，采用不同的具体治法。如：疏肝健脾、抑肝扶脾、补脾抑肝、健脾养肝等。下面介绍张老调和肝脾法的几方面供同道参考。同时，也表达我们对先师的怀念之情。1调和肝脾法的理论依据中医认为：肝脾两脏，木土相克，互相协调，互相制约，在完成饮食水谷的消化吸收及气血精微的化生输布方面发挥着重要作用。张老认为：脾土属阴，主运化，必得肝木的条达活泼、升散疏泄之性，脾气才不会阴凝板滞，从而饮食得以正常运化。所以《素问·五脏生成篇》云“土得木而达之”，《临证指南医案》亦云“木能疏土而脾滞以行”。同时肝为刚脏，主疏泄，必赖脾气的柔润濡养，方不致刚强太过，而保持其条达活泼之性。故《名医方论》云：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。”《杏轩医案》亦云：“无土之处则无木生。”所以，在生理状态下，肝脾之间保持种木克土、土滋木的动态平衡，两者互相依赖．互相制约。如果某种病因破坏了种平衡，则出现肝脾不和，或肝旺脾虚，或肝脾两虚而出现诸多病症，治疗方法即调和肝脾。所以说．调和肝脾法，其实是一种恢复肝脾的生理平衡关系的治疗方法。2调和肝脾法的适应证如果因感受外邪、饮食不节、情志失调或劳倦过度等，破坏了肝脾之间的动态平衡，则发生病理变化。张老认为：肝气郁结，则疏泄不及，而导致脾土阴凝板滞，不能正常运化水谷，此即木郁乘土或木郁土中；急躁易怒，肝气横逆，易乘脾土，或饮食不节，脾胃受伤，招致肝木来乘，而导致肝旺脾虚，久则土败木贼；脾虚日久，气血生化无源，血不足以养肝，肝木失去脾土的滋培，而肝木枯萎，最终导致肝脾两虚。因肝脾失调，临床可见诸多病证，如：吞酸嘈杂、胸满噎膈、胃痛呃逆、反胃呕血、泄泻下利、黄疸鼓胀、腹痛转筋、眩晕惊悸、疳积慢脾风、经水不调、带下等等，这些都是调和肝脾法的适应证。历代医著所论甚多，兹列几家以资佐证。《素问·六元正纪论》云：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”《景岳全书》云：“遇怒便作泄泻者，为肝木克土，脾气受伤。”《伤寒指掌》云：“木郁不舒，下克脾土则变为热利下重。”《医学广笔记》亦云：“妇女忧思伤脾，多患赤白带，皆由风木郁于土中而然。”《温热经纬》有“肝木横肆，脾气伤残，土败而色外越之黄痿”的论述。3调和肝脾法的临床应用3.1疏肝健脾法此法适用于因忧思日久而致肝气郁结，疏泄不及，脾土阴凝板滞的木郁土中之证，以逍遥散为代表方，其他如柴胡疏肝散、四逆散、越鞠丸等也可选用。病案举例：江某，女，39岁，1987年10月就诊。因不满意自己的工作环境，终日忧闷不乐，形体略胖，近1周来，感胃脘胀痛，痛连两胁，食欲不振，胸闷太息，大便不爽，四肢欠温，睡眠不安，月经滞后。在某医院经B超检查发现：胆囊结石并胆囊炎，服“消炎利胆片”、“黄连素片”等无效，望其舌苔薄白，脉两关偏弦。辨证属肝郁脾虚之证，治以疏肝健脾，逍遥散加减：柴胡10g，赤白芍各10g，当归10g，郁金12g，云茯苓12g，焦白术12g，生姜3片，薄荷3g，鸡内金10g，炙甘草6g。服7剂，药后胃脘胀痛减轻，食欲稍增，再守上方7剂，胃痛基本消失，食欲好转，月经正常。按：患者病起于忧郁，为情志所伤。忧思日久，致肝气郁结，肝气疏泄不及，则影响脾胃的运化功能，即张老所说的脾土阴凝板滞。治疗应疏肝为主，健脾为辅，药用辛甘，辛以疏肝，甘以健脾，即《素问·藏气法时论》云：“肝欲散，急食辛以散之”。3.2抑肝扶脾法此法适用于因急躁易怒而致肝气横逆乘脾，脾胃受伤的肝木乘土之证，以刘草窗的痛泻要方为代表方。病案举例：寇某，男28岁，干部，1985年5月就诊。患慢性结肠炎2年，形态壮实，腹泻反复发作，发则腹痛肠鸣，痛则欲便，便则痛减，便中夹有白冻，日二三次或五六次，饮食如常，精神尚好。舌苔薄白，脉弦见于右关。曾做大便培养，未见致病细菌生长，曾服土霉素、氯霉素等药，初有效，后无效。证属肝木乘土，治以抑木扶土。痛泻要方加味：炒白芍24g，防风15g，陈皮10g，焦白术6g，六月霜20g。5剂泻止痛除，白冻见减，继服10剂，白冻全除，别无所苦，随访1年未见复发。按：患者形态壮实，饮食如常，精神尚好，知脾胃未虚。然腹痛腹泻，泻后痛减，右关脉弦，知肝木偏旺，久则乘克脾土。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾。”治疗应抑肝为主，扶脾为辅，药用酸甘，酸以敛肝，甘以补脾。即《素问·藏气法时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之……酸泻之。”痛泻要方一般被认为是扶土抑木的方剂，而张老认为是抑木扶土，抑木为主，扶土为次，治疗以肝实为主，而脾虚不甚的痛证。若以脾虚为主，导致肝气偏旺者，非本方所宜。3.3补脾抑肝法此法适用于饮食不节而致脾胃受伤，脾胃虚弱，肝木相对偏亢的肝木乘土之证，以黄芪建中汤为代表方。病案举例：黄某，女性，50岁，家庭妇女，1985年12月就诊。胃痛反夏发作5年余，曾2次解黑便，经胃镜检查诊断为：胃溃疡、十二指肠球炎。近日来，胃脘疼痛发作，痛时喜按，口不渴，不呕，畏寒，面色萎黄，身体消瘦，精神疲倦，不思饮食，大便软，无黑便，心悸，夜不安寐，舌淡苔白，脉右缓弱，左弦细。辨证属脾胃虚弱、气血不足、肝气偏旺证，治以补土抑木。黄芪建中汤加味：黄芪30g，党参30g，炒白芍24g，桂枝10g，当归10g，大枣10枚，炙甘草9g，饴糖60g（烊化）。服5剂后，胃痛大减，精神饮食转佳，脉仍无力，守方再服10剂，胃痛痊愈，可从事家务劳动，原方出入调服20剂，随访半年余，胃痛未再复发。按：患者胃痛反复发作，历时5年余，病程较长，且痛时喜按，不思饮食，精神疲倦，身体消瘦，面色萎黄，知其脾胃虚弱久矣，脾土虚弱，则肝木易亢，疏泄太过，故见脉弦细，治疗应补脾抑肝，补脾为主，抑肝为辅，药用甘温，佐以酸甘，甘温补脾，酸以敛肝。即《金匮要略》“补用酸，助用焦苦，益以甘味之药凋之”。黄芪建中汤甘温酸合用，正好对症。张老亦喜用资生丸化裁。然饮食伤脾致脾胃虚弱，决非一日之过，所以健脾补脾亦非一时可挽回，临证时，要有方有守，方能治愈。3.4健脾养肝法此法适用于脾虚运化失职，气血生化无源，导致肝血不足，肝失血养的土虚木弱之证，以当归芍药散、归芍六君子汤、当归补血汤为代表方。病案举例：邵某，女性，41岁，干部。1980年11月就诊。患者于1972年发现血小板减少（一般在5～6万左右），经服“利血生”、“维生素”等西药均少效，只好在家休假养病。来诊时症见：头昏，精神疲乏，有时昏倒，饮食不佳，大便干结，口干思热饮，心悸多梦，肢体麻木，停经3个月，脉细，左弱，舌淡红有齿印、少苔。证属脾胃虚弱、气血不足，肝失血养。治以益气养血、健脾补肝。方以归芍六君子汤加味：当归10g，炒白芍10g，红参10g（另煎），焦白术6g，云苓20g，升麻6g，红孩儿15g，黄芪20g，炙甘草6g。7剂。再诊时，精神饮食转佳，舌淡，脉细稍好，守上方，党参易红参20g，加丹参10g，服10剂，精神饮食均好，经事已行。再以上方增减服药月余，无不适，多次化验检查血小板达9万多，恢复工作，嘱再服归脾丸月余以巩固疗效。按：患者精神疲乏、饮食不好、头昏心悸、月经不潮等为脾胃虚弱，气血不足；肝失血养则见肢体麻木、停经、睡眠不好、脉细左甚。治疗应健脾养肝，益气生血。药用甘酸偏温，培土滋木，使脾土健运，气血充足，肝木得以滋培。肝脾不和导致的病证非常多见，所以调和肝脾法是临床常用治法。以上仅为张老常用的几种举隅。老师毕生致力于中医临床，经验非常丰富，他使用调和肝脾法灵活多变，出神入化，决不仅限于几个方面，有待今后进一步整理，调和肝脾法也不是简单地将入肝脾两脏的药物合用于一方之中，而要认真辨别，肝脾之中，何者先病，何者为主，何者为虚，何者为实，侧重气分，侧重血分，斟酌用药。病及其他脏腑或兼夹其他邪气者，则依法调治。张海峰应用黄芪经验举隅黄芪甘微温，归脾肺经，能补气升阳益气固表，补气要药张海峰教授临床善用黄芪，且用量颇，随配伍药物不同，其应用范围不断扩大。今将其临床常用且较有特色的几点介绍如下。1黄芪配肉桂治胃下垂胃下垂见于体形瘦长之人，般症状常有进食后脘腹胀满，行走站立时甚，卧床则舒，胃中漉漉有声，恶心，嗳气，大便或结或溏、眩晕、心悸，四肢乏力或四肢欠温，舌淡苔白，脉弦或弱。中医辨证属中气下陷和阳虚停饮之证。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇有“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，渭之痰饮”的论述。张老喜用补气升提法合温阳涤饮法治疗，以黄芪配肉桂为主药，常加白术、茯苓、泽泻、枳壳、升麻、神曲等药，久服有效，可制成丸散剂长期服用。张老以黄芪、肉桂为主药，即取补中益气丸合苓桂术甘汤之意。张老用苓桂术甘汤时，多以肉桂代桂枝，所以，用苓桂术甘汤送服补中益气丸亦可。单用补气升提法或单用温阳涤饮法治疗则效果较差。例1.男，54岁，1974年2月就诊。胃肠钡餐检查确诊为胃下垂已年。刻下主要症状：胃中终日漉漉有水声，中脘部怕冷，有时觉闷胀，少气懒言，食欲不振，喜食干燥香炒食物，食后胃中舒适，多饮汤水反觉难受，甚至必呕吐干净方快，口淡不渴，舌质淡红，苔白滑，脉沉细缓无力。辨证：中气下陷，寒饮留中。治法：温阳涤饮，升提中气。处方：茯苓30g，肉桂9g，焦白术12g，炙甘草9g，炙黄芪24g，升麻9g。水煎服，日1剂。服5剂后，中脘畏冷减轻，原方肉桂改为6g，再服10剂。三诊时诸症均有改善，而胃中漉漉之声大减，脉象有力。处方：茯苓30g，肉桂6g，白术12g，炙甘草9g，炙黄芪30g，升麻9g。10剂后胃中漉漉之声完全消失，脉象均匀有力。为巩固疗效，嘱服黄芪建中汤20剂，其中黄芪用量为30g。2黄芪配柴胡治长期低热某些原因不明的发热，病程较长，体温一般在38℃以下，此多属非感染性发热，所以用抗生素治疗无效。症状可见：少气懒言，神倦乏力，时或口干，纳减，大便软溏，舌淡苔黄，脉虚或虚数等。服养阴清热药无效或热反加甚，此即李东垣所说的“阴火”。张老多以甘温除热法治疗，取东垣升阳益胃汤之意。以黄芪配柴胡为主药，柴胡本可退热，但治此类发热，不配黄芪则少效，常加葛根、陈皮、郁金、苍术、白术、当归等。例2.男，50岁，1975年7月就诊。低热已60天，经各检查，原因不明。现症：低热，体温37.5～37.7℃，四肢无力，饮食乏味，大便每日3次，软溏便，口干思热饮，微恶寒，夜寐不安，舌质红，有暗蓝斑块，苔薄黄，脉虚细略数，重按无力。辨证：气虚发热。治法：助气升提。处方：黄芪20g，党参15g，柴胡12g，当归10g，焦白术5g，升麻6g，陈皮5g，五味子3g，甘草3g。水煎，日1剂。服6剂低热渐退，体温37.4℃（早晨正常），精神好转，四肢有力，仍夜寐欠安，头昏。上方加麦冬10g，服7剂热未再作，精神复原，时头昏，舌质暗蓝色退，薄黄苔，脉不数，重按有力。再服上方7剂，诸症悉除，随访半年未再发。3黄芪配升麻治白细胞减少症白细胞减少症多见于肿瘤病人化疗或放疗之后，或部分职业病患者，大都具有一系列气血不足表现，如面色不华、四肢无力、精神倦怠、畏寒、易感冒、脉缓而虚等。张老谓单用四君子汤少效，常以黄芪配升麻为主药，加当归、丹参、知母、枸杞子、阿胶等，即取张锡纯升陷汤合当归补血汤之意，黄芪用至60g以上，升麻用至15g左右，配合饮食调补，可获良效。例3.女，41岁，1976年3月就诊。1974年患者在某矿区工作时，因身体不适、精神疲倦，检查血象发现白细胞减少，后多次检查，白细胞一般为（2.7～3.1）ｘ105/L，其他检查未见异常。曾服利血生等西药，效不佳，现主要症状：精神不振，四肢乏力，不思饮食，头晕，曾晕倒多次，夜尿多，舌淡有齿印，少苔，脉细。辨证：中气大虚，不能益气生血。治法：助气升提，兼以补血。处方：黄芪60g，党参25g，升麻15g，当归10g，丹参20g，阿胶10g（烊化），红孩儿30g，焦白术6g，炙甘草3g，水煎，日一剂。服10剂后精神好转，食欲有增，脉细。上方加枸杞子10g，如无不适连服60天。60天后患者来函告之一