弱视浅论

弱视浅论弱视的定义弱视在希腊文中有“视力迟钝”的含义。国内、外学者对弱视的定义没有统一的标准。中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组1985、1995年提出弱视的大意是：眼部无明显器质性病变，矫正远视力低于0.9。目前大多数学者认为弱视是指：在视觉发育的敏感期内，由于各种原因使眼内、外部视觉环境发生异常，造成各级视细胞的有效刺激不足，从而导致单眼或双眼矫正远视力低于正常同龄儿童，伴有双眼单视功能异常。弱视的分类（一）斜视性弱视患者有斜视或曾有过斜视，由于眼位偏斜而发生复视，为了解除或克服斜视所造成的复视，大脑视皮质中枢就抑制由斜视眼传入的视觉冲动。斜视眼的黄斑功能长期被抑制而导致弱视。这种弱视是斜视的后果，是继发的，功能性的，因而早期适当治疗，弱视眼的视力可以提高，但也有少数顽固病例，虽经长期治疗，视力改善不多。弱视的分类（二）屈光参差性弱视由于两眼屈光参差较大，在两眼黄斑形成的物象清晰度不同或大小差别太大，融合困难，脑皮质中枢只能抑制来自屈光不正较大的眼的物象，日久发生弱视。这种弱视是功能性的，经过治疗有可能恢复视力。如果早期矫正屈光不正有可能防止其发生。（三）形觉剥夺性弱视在婴幼儿期，如有角膜混浊、上睑下垂、先天性白内障，甚至不恰当的遮盖一眼，使得光线不能充分进入眼内，剥夺了该眼黄斑接受正常光刺激的机会，视功能发育受到抑制而发生弱视。这种弱视，不仅视力低下，而且预后也差。弱视的分类（四）屈光不正性弱视多为双侧性。发生在没有戴过矫正眼镜的高度屈光不正者。戴合适眼镜后，能使视力逐渐提高，但为时较长，一般需2～3年。弱视的分类弱视的分类（五）先天性弱视发病机理目前尚不十分清楚，可能由于在出生后，视网膜或视路发生小出血而影响视功能的正常发育。有些继发于眼球震颤，全色盲等。这种弱视预后不佳儿童弱视的配镜治疗大部分弱视儿童均为屈光不正性弱视和屈光参差性弱视，即使在斜视性弱视和先天性弱视中，亦有不少患儿存在屈光异常。因此矫正屈光，予以一个比较清晰的聚焦视网膜成像以改善黄斑区的功能，实是治疗儿童弱视的首要步骤。它可以矫正屈光不正以促进视功能发育，还可以减轻或消除眼位的偏斜，改善空间频率的敏感度。儿童弱视的配镜治疗弱视儿童的配镜种治疗性配镜和一般的光矫性配境完全不同。它必须以阿托品散瞳验光的屈光度数为基础（应以检影为主、电脑验光的数据为参考），参照弱视儿童的相关年龄和弱视的程度，扣除其生理性屈光范围，考虑双眼平衡，再结合原瞳孔的实际试戴效果，才可设定配境度数。随着儿童年龄的增长和治疗效果的进退，每半年或一年应作阿托品散瞳验光复查屈光度的改变，适时的更换相应的镜片。儿童弱视的配镜治疗配戴矫正屈光不正的眼镜：多数弱视患者存在各种不同程度的屈光不正，首先需要配戴矫正眼镜，其配镜原则如下：配镜原则一、无斜视的弱视按验光结果，以矫正视力最佳为原则，根据屈光状态、视力、年龄、给予配镜处方。在试镜基础上，在获得最佳视力的镜片中进行筛选，远视眼中可选其中较高屈光度镜片，近视眼选较低屈光底镜片。配镜原则1、远视：根据患儿年龄，扣除其生理性远视度数配镜。例如：（1）年龄4~5岁验光+5.0DS配镜+3.0DS或+3.50DS（2）年龄6岁+5.0DS+4.0DS（3）年龄5岁+5.0DS^+1.25DC*90+3.50DS^+1.0DC*90(4)年龄5岁+5.0DS三周复验+3.50DS→0.2、+2.0DS→0.5,仍应配镜+3.50DS。（5）若年龄4岁，阿托品散瞳验光，其远视度数＋2.50DS者，一般不予配镜，可随访观察。配镜原则2、高度远视最好配两副眼镜，足矫镜用以训练时戴和近用；平时戴镜度数则以扣除相关年龄的生理远视度数来配。如：验光+8.0DS，配镜：训练或近用取+8.00DS，平时戴+6.50DS。若矫正视力0.1，首次配镜应予足矫，配镜+8.0DS，每1~2个月复查，6个月根据视力的进步，另配一副扣除生理屈光度（如减去2.0D）平时戴用。高度远视戴镜者在眼球转动测试或上下视时，视线会偏离镜片光学中心而产生三棱镜效应，易致视疲劳和不适应。因此，两眼镜片光学中心距离最好取看远和看近时的平均值。配镜原则3、屈光参差两眼眼球相差在3.0DS以上，或者散光相差2.0DC，则应认为有屈光参差。儿童的参数为球镜≥1.5D、柱镜为≥1.0D。配镜时原则上两眼度数不能相差3.0DS以上，否则易因双眼像差明显而不适应。配镜原则如：（1）验光：右眼+2.0DS左眼+5.50DS^+0.75*90配镜：①右眼+1.0DS或②右眼平光（遮盖）左眼+4.0^+0.50*90左眼+5.0^+0.50*90（2）验光：右眼+1.50DS→1.2左眼+7.0DS→0.2配镜：右眼平光左眼+6.0DS或+6.50DS配镜原则若不遮盖右眼，虽不会引起复视，但因左眼视功能被右优势眼所抑制，实际上左眼的戴镜不起效应，不能引起兴奋刺激作用。附：儿童不同年龄的生理屈光度数。配镜原则4、散光循规与斜规散光在配镜时应稍减度数，一般取低矫到最好视力，对于较高散光度数更应在第一次配镜时予以适度降低。例如：（1）4~5岁验光+1.50DS^+1.00DC*90配镜+0.75DC*90（2）4~5岁+4.0DS^+2.50DC*90+2.50DS^+2.0DC*90（3）4~5岁+3.50DS^+1.50DC*65+2.00DS^+1.25DC*65（4）逆规散光应予足配或第一次稍低配，待适应后再予调整。如：验光+2.0DS^+3.5DC*180、配镜+0.50DS^+2.50DC*180,待3~6个月后,再换镜+0.50DS^+3.50DC*180验光+1.0DS^+2.0DC*180、配镜+2.0DC*180或+1.75DC*180。配镜原则5、近视儿童的近视性弱视一般都是病理性近视，应及早诊治，并因其近视程度发展较快，可以早在2岁前就予以阿托品散瞳验光配镜矫正。起初，它常以混合性散光的形式出现，以后转为复性近视散光，且散光度数较大，它往往与先天性弱视同存或与其他先天性眼病同存，可有明显内斜。因此，配镜矫正仅为其治疗的第一步，应考虑有其它治疗的配合。第一副镜片可以配得稍浅，以使患儿能适应肯戴，若短期内患儿戴镜适应好，即应改为足矫。以后应每隔半年或一年作阿托品散瞳复验，予以基本足配。配镜原则二、伴内斜视的弱视首次配镜要给予足度镜矫正，配镜后要定期复查视力，每半年至1年重新散瞳验光1次。调节性内斜视在维持眼位正、视力好的情况下酌情减低球镜片，通常1年减少1D；部分调节性内斜视或非调节性内斜视再次验光时应适当减少远视度数，避免出现调节麻痹。配镜原则这种内斜常与看近时过度调节有关，因此对中度以下的远视，原则上应予以足矫。高度远视者，若矫正视力0.1，可足矫或稍减去部分生理性远视度数；而低度远视者则除应予足矫，还应考虑其弱视是否另有原因。如：1、年龄4～5岁验光+4.50DS配镜+4.0DS或+4.50DS2、年龄6岁+8.50DS+8.0DS或+8.50DS3、年龄4～5岁+8.0^+1.0*90+7.50DS^+0.75DC*90或+8.0DS^+0.75DC*90配镜原则三、伴外斜视的弱视学龄前儿童，如远视度≤+2．50D，且对视力影响不大，可暂不配镜。超过+2．50D时应获得最后矫正视力较低度数处方，但一般减少不超过1／3。如果屈光不正为近视性，按散瞳验光结果给镜。远视者应给最好视力的最低度数，学龄前儿童外斜弱视≤+2.50DS则一般不予配镜，近视者应予最好视力的较高度数。配镜原则如外斜10度：1、年龄5~6岁验光+4.0DS配镜+2.0DS2、年龄5~6岁-1.0DS^-2.50DC*180-1.0DS^-2.0DC*1803、年龄5~6岁-1.0DS^-2.50DC*90-1.0DS^-2.50DC*90配镜原则四、带有散光的弱视原则上不予增减，按实际结果处方。对高度远视散光与近视散光，可酌情减量。应半年至1年验光1次，根据屈光状况、斜视度及矫正视力情况的变化而变换眼镜度数。配镜原则这类弱视儿童的屈光异常比较常见，日后多演变为复性近视散光,它的配境有以下几个特点：1、近散易使视力提高，但因主要度数为近视范畴，其以后演变的近视度数上升可能也较快。2、验配原则上应尽可能配戴远散，但其弱视的视力提高相对较慢。3、先配近散，待视力上升稳定后再转换成远视。但有些弱视儿童的近视不一定可以转换成远散，或者达不到近散的矫正视力。配镜原则例如：年龄：4～6岁：（1）验光+0.75DS^-1.25DC*80配境-1.0DS*180或+1.0DC*90（2）验光+1.0DS^-1.50DC*180配境-1.25DC*180或-0.25DS^+1.25DC*90（3）验光+1.75DS^-2.75DC*180配境-0.50DS^+2.25*90或+0.50DS^-2.25DC*180（4）验光+1.75DS^-4.50DC*180配境+0.50DS^-4.0DC*180（5）验光+2.0DS^-2.50DC*180配境+2.0*90或+0.50DS^-2.0DC*180配镜原则配境后随访复诊配境后一个月应复查戴镜效果，以后每隔3～6隔月复查，必要时可作适当调整。随访中应注意双眼矫正的屈光度平衡，注意因戴足矫镜而引起的外斜。要考虑到患孩戴镜的几种不适应可能性：1、验光不准，或处方时换算差错；2、镜片安装位置不合适，或镜架变形；3、镜片光学中心制配不准确。配镜原则注意：轻度和中度弱视儿童经配境矫正屈光后，视力有逐渐恢复正常的可能；而高度远视和混合散光者则除戴镜矫正屈光，还必须进行综合训练治疗。遮盖法在儿童弱视治疗中的应用遮盖疗法的作用机理:1、通过遮盖，暂时压抑优势眼（或健眼、主导眼），可给弱视眼有用眼机会，并给以适当的良性刺激。2、减缓或消除来自优势眼对弱视眼的长期抑制，使之再兴奋起来，从而提高视力。3、有助于调整和建立双眼正常的视网膜对应，逐步恢复双眼视功能。遮盖法在儿童弱视治疗中的应用遮盖疗法的应用概况1.很大程度上取决于临床医生的个人经验。2.依据弱视程度、患儿年龄和患儿对遮盖健眼的耐受性来选定具体方法。3.多应用优势眼的完全遮盖和不完全遮盖（每天遮盖数小时或镜片贴半透明薄膜）。4.若为双眼程度不等的弱视，在特殊情况下也可考虑双眼交替遮盖法，但双眼遮盖的强度与时间应有不同。若双眼弱视的程度相仿，则一般不予遮盖,弱视程度相仿的双眼作等比例的交替遮盖并不恰当。5.反转遮盖法（盖弱视眼）虽也有提出应用，希望能抑制弱视眼的旁中心注视，但相反地，反遮盖法经常不能转变注视性质，有些患儿甚至使弱视眼更加难治。[1]遮盖法在儿童弱视治疗中的应用三岁以下的弱视患儿必须慎用遮盖疗法：3岁遮3天放1天；4岁遮4天放1天；5岁遮5天放1天；6岁遮6天放1天。疗法的疗效与患儿的年龄、最初的视力程度、屈光的程度，以及患儿对遮盖的配合密切相关。患儿年龄越小，所需的遮盖时日就越短，疗效也就越好。若治疗晚了，遮盖就长，且疗效也不太理想。单眼斜视性弱视，斜视明显且恒定时，以完全遮盖为好，并应早期实行。而交替性斜视因较少发生异常视网膜对应，故不必早期遮盖，且以部分遮盖为好。在遮盖治疗期必须密切随访，以便观察疗效和调整治疗方案。若发现优势眼视力下降，应即停止遮盖。遮盖疗法的时间选择遮盖疗法虽是一个简单有效的方法，但弱视患儿对遮盖健眼（或优势眼、主眼）、单独使用视力很差的弱视眼，会感到极不习惯，难以适应，明显地影响患儿的生活与学习，因此用健眼偷看时有发生。再加上幼儿园或小学里周围小朋友的好奇举止与言论，也会给患儿造成心理上的压力，使遮盖疗法难以真正实施，影响疗效。有些敏感的弱视患儿甚至可以引发精神症状。因此，对患儿家长介绍弱视遮盖的相关知识，灵活安排遮盖强度和减少遮盖时间，以求换取患儿、家长、老师的合作。为此，对每天的有效遮盖时间、一周的遮盖量、遮盖方法、总的疗程等等作些探讨。对确实是因依从性差致遮盖失败者，应及时发现，另作他法医治。遮盖法在儿童弱视治疗中的应用1、遮盖疗法的时间——效应关系虽非十分明确，但若采用完全遮盖，多倾向