强迫症的诊断与鉴别诊断

强迫症的诊断与鉴别诊断苗国栋广州市脑科医院课前思考题•一般性饮食卫生规范预防哪些疾病？•饭前便后洗手可以预防哪些疾病？•个体之间卫生习惯的差异对健康影响有多大？•自来水和尿液哪个更脏？•人类具有准确预测个人未来命运的能力吗？强迫症的概念•强迫症（obsessive-compulsivedisorder，OCD）是一种以反复出现的强迫思维或强迫性为主要临床相的精神障碍•CCMD-3的定义：强迫症是“指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫与反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。”强迫症的流行学资料（一）•经典精神病学教科书：OCD少见–OxfordTextbookofPsychiatry（1983）：一般人群中OCD年患病率介于0.01%-0.23%–沈版《精神病学，第二版》（1990）：1982年全国十二地区流调资料OCD患病率0.03%•近年流调资料：OCD患病率介于2-3%–ECA研究（1984）：OCD终生患病率2.5%–NCS-R（2005）：OCD终生患病率2.3%•患病率增加可能的原因–诊断标准变迁–人类文明化进程结果（包括商业宣传影响）强迫症流行学资料（二）•起病年龄：多数患者起病于青少年期–三分之二于25岁之前起病–约三分之一于童年或少年期起病。–只有15%的病例于35岁以后起病•性别：两性患病率相似，起病年龄呈双峰–男性患者起病年龄小，伴随抽动障碍者较多、家族史阳性者多–晚发者女性为多，部分于妊娠期、产褥期起病强迫症的临床表现（一）•基本特征–反复出现的强迫思维（obsessions）和强迫行为（compulsions）–Stein：特征性表现是引起或增强焦虑的突然冒出来的或突兀的想法、表象（强迫思维）以及用以减轻焦虑的重复或仪式化动作（强迫行为）。–DSM-IV强调：强迫行为既可以是可见的外在行为，也可以是不可见的内心仪式活动强迫症的临床表现（二）•基本形式–强迫思维：令人不快或烦恼的恐惧感、不踏实感、某事物不妥当或不完美感，包括表象、害怕与厌恶感、灾祸预感、急迫感及内心冲动，多伴有急迫感和实施强迫行为的冲动。突然涌现，患者不能自主控制–超价观念：特殊形式的强迫思维•强迫行为–重复、刻板的外在行为、动作或悄然的内心活动，其目的是为了减轻不快感或焦虑情绪。患者采取的自主行为，意在减轻焦虑强迫症的临床表现（三）表象或回声（imageorecho）概念（concept）念头（idea）超价观念（over-valuedidea）妄想（delusion）简单重复动作复杂仪式化动作计数、祈祷等简单内心活动复杂的内心程序或仪式强迫症状（obsession&compulsion）强迫思维（obsessions）强迫行为（compulsion）精神活动外在动作魔幻性超价观念（magicalover-valuedidea）悖理性超价观念（irrationalover-valuedidea）苗国栋，2004强迫症的临床表现（四）•强迫症状的其他特征：自我定义的“自以为是”•强迫思维与行为成对出现，彼此联系和对应•因果联系，强迫思维—焦虑—强迫行为•强迫行为有外显与内隐之分•强迫行为既有特异性，也有非特异性：分化良好vs无分化或分化不良•强迫思维泛化、迁移、变更；强迫行为形式与次数增加，作用减弱强迫症的临床表现（五）强迫思维强迫行为担心受到沾染洗涤、洗澡、清洁仪式担心伤害自己或他人担心违反性或宗教方面的禁忌核查、祈祷、询问他人以求安心过分执著于对称或精确摆布、排序过分执著于节俭或以防万一收藏、储积Leckmanetal.AmJMedGenet2001;105:28强迫症的临床表现（六）•特殊强迫思维——强迫回声•特点–涉及听觉记忆痕迹再现的强迫思维，自发但非自主的回忆，内生性质–患者感觉到在脑内“回旋”的声音，不自主浮现–多为刻板重复“声音”，可为自己的或他人的–内容或形式导致明显的焦虑或烦恼–采取对抗性措施：反强迫=非特异性强迫行为–伴有其他强迫症状–患者年龄较小，伴有对强迫回声与幻听难以准确描述•确认–声音在脑内还是脑外；内容是否重复刻板–是否导致焦虑、烦躁；是否采取对抗措施强迫症的临床表现（七）•特殊的强迫思维——强迫表象–特点–涉及视觉记忆痕迹再现的强迫思维，自发但非自主的再现（表象）–患者感觉到在脑内“演播”的景象，不自主浮现–多为刻板重复、令人厌恶或恐惧的景象，静态或动态–内容或形式导致明显的焦虑或烦恼–采取对抗性措施：反强迫=非特异性强迫行为–伴有其他强迫症状•确认–图像是否在主观空间；内容是否重复刻板–是否导致焦虑、厌恶或烦躁；是否采取对抗措施强迫症的临床表现（八）•特殊的强迫思维——超价观念：介于超价观念与妄想之间•分类与形式–魔幻性（magical）：认定某种特定现象对其本人有极其特殊的含义——预示灾难性后果；或本人的某种行为可能导致某种预期的结果；心理程度低患者如儿童少年多见–悖理性（irrational）：对常人不以为然的微乎其微的风险做出远超出现实危险的估计；心理成熟度较高者如成年人多见•特点–类似妄想/病理性象征性思维：病理性信念，个人赋予特定意义–魔幻性超价观念的个人独特性突出–悖理性超价观念共理性相对明显强迫症的临床表现（九）•强迫性类妄想或妄想：–主题：最常见为嫉妒妄想形式，女性患者为多–形式•患者以固定刻板的模式怀疑、认定、核查其配偶的行踪，直至患者的妄想强度暂时减轻•要求配偶详细说明其活动过程以及相应的伙伴，甚至查询其配偶的伙伴作证。•自知力：多数患者能意识到其配偶的说明是真实合理的，甚至还能认识到其对配偶的怀疑根据不足，但一定要以刻板固定的核查模式来确认–伴随特征：往往伴有其他强迫症状强迫症的临床表现（十）•强迫行为：刻板重复的主动行为–与强迫思维对应，仪式化特征•特异性vs非特异性•外显行为vs内心活动–呈“怪异行为”的强迫行为•与魔幻性超价观念相伴•多伴吉祥数字强迫思维与强迫计数行为–内心强迫行为•简单：祈祷、计数、默诵词语•复杂：仪式化想象、程序化操作（演变为新的强迫思维）强迫症的临床表现（十一）强迫思维强迫行为担心受到沾染洗涤、洗澡、清洁仪式担心伤害自己或他人担心违反性或宗教方面的禁忌核查、祈祷、询问他人以求安心过分执著于对称或精确摆布、排序过分执著于节俭或以防万一收藏、储积Leckmanetal.AmJMedGenet2001;105:28强迫症的共病（一）•强迫症的共病（comorbidity）现象–重性抑郁：MDD终生患病率高达70%（Pigott，1994）–双相障碍•OCD+MDD共病者患BD终生患病率55.8%（38/68）（Perugietal.2005）•双相障碍患者为主的样本中，OCD终生患病率23.4%（CassanoGB,etal.1999）–社交恐惧症：互为共病（RichterMA,etal.2003），277名OCD、SAD、PD患者•OCD+OCSDs共病SAD终生患病率达47%•SAD共病OCD+OCSDs终生患病率为41%–强迫谱系障碍：常见（Pigott，1994）•躯体变形障碍——27%•人格解体障碍——26%•社交焦虑障碍——16%–人格障碍：常见，多种（Pigott，1994）–抽动障碍：抽动秽语综合征或抽动症强迫症的共病（二）OCD共患的轴I障碍020406080100拔毛发癖神经性贪食神经性厌食躯体变形障碍酒依赖社交恐怖惊恐障碍双相情感性障碍主要抑郁症终生患病率（%）据PigottTA,MurphyDL.1994.强迫症的共病（三）OCD共患的人格障碍020406080100反社会型边缘型自恋型表演型分裂样偏执型分裂型被动攻击型依赖型强迫型回避型比例（%）据PigottTA,MurphyDL.1994.强迫症的误诊问题突出年龄（岁）05101520253035症状出现14–15岁诊断OCD30岁找专业人员咨询24岁接受治疗平均31.5岁Hollanderetal.CNSSpectr1997;2:16-25.强迫症的诊断•诊断原则–遵循CCMD-3诊断标准–参考DSM-IV诊断标准•CCMD-3与DSM-IV诊断标准比较–DSM-IV对强迫症状定义明确具体–DSM-IV对儿童无自知力的强调–DSM-IV对社会功能受损有较具体的描述与定义–DSM-IV强调了无自知力病例的特殊性CCMD-3诊断标准（一）•【症状标准】（1）符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列一项：•①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；•②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查或询问等；•③上述的混合形式；（2）病人称强迫症状起源于自己内心，不是别人或外界影响强加的；（3）强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。CCMD-3诊断标准（二）•【严重标准】社会功能受损。•【病程标准】符合症状标准至少已3个月。•【排除标准】（1）排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症或恐惧症等；（2）排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。DSM-IV诊断标准（一）•A．强迫思维或强迫行为强迫思维需具备以下（1）、（2）、（3）、（4）条（1）在患病期间某些时候患者感到为突然冒出来（intrusive）且不相称并引起明显焦虑或烦恼的重复出现和持续存在的想法、念头或表象；（2）这些想法、念头或表象并非仅仅是对现实生活中问题的过分担心；（3）患者竭力忽略或压抑这类想法、念头、表象，或以某种想法或行动去抵消它们；（4）患者能够认识到这些想法、念头、表象是其自己头脑的产物（而非像思维插入那样，患者认为是被外界强加的）。DSM-IV诊断标准（二）强迫行为需具备以下（1）、（2）条：（1）患者感到为回应某种强迫思维，或遵从一些必须刻板遵从的规则而不得不进行的重复的行为（如洗手、整理、检查）或内心的活动（如祈祷、计数、或默默重复词语）；（2）这些行为或内心活动的目的是防止、减轻烦恼或预防某些可怕的事情、处境；不过这些行为或内心活动要么与他们所预定抵消、预防的事物并无实际关联，要么就是明显过分的。DSM-IV诊断标准（三）•B．在强迫性症病程的某一时间，患者曾认识到其强迫思维或强迫行为是过分的或不合理的。（注：本条并不适用于儿童。）•C．上述强迫思维或强迫行为引起明显的烦恼，并消耗大量的时间（每天超过1小时），或确实干扰了患者的日常活动、职业活动（或学术功能活动）或日常社交活动、人际关系。DSM-IV诊断标准（四）•D．若同时存在另一种属于轴I的障碍，则这些强迫思维或强迫行为并不从属于该障碍。•E．上述异常并非由某种物质（如某种滥用的物质或某种药物）或一般内科疾病的直接生理效应所致。若存在下述情况则需要加以说明：自知力欠缺：患者在当前病期中的大部分时间都认识不到这些强迫观思维或强迫行为是过分的或不合理的。强迫症的鉴别诊断（一）——症状鉴别•强迫思维与妄想：某些强迫思维特别是强迫性超价观念荒谬，魔幻性超价观念既荒谬，又难以通过摆事实、讲道理的方式使患者改变其观念。强迫思维与其认定的特殊含义有关。患者对其间的联系做出解释有助于理解，妄想遵循约定俗成的含义加以病态理解与发挥形成的，其含义直接而易于理解。强迫症的鉴别诊断（二）——症状鉴别•强迫表象、回声与幻觉、错觉：强迫表象或回声经询问后可区分其知觉体验为记忆痕迹、存在于主观空间，多具有刻板固定特点，可导致焦虑或烦恼。若发现非特异性强迫行为则更有助于鉴别。儿童或少年患者缺乏理解与区分能力，不易澄清此间差别，可通过举例来让患者辨别强迫症的鉴别诊断（三）——症状鉴别•强迫行为与怪异行为–有缓解焦虑作用的强迫行为逐渐演变为一种仪式化行为，需要增加实施次数或增加强迫行为形式，多种强迫行为并存，呈系列式的强迫行为或仪式动作，