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第六节政府对医疗保险和医疗服务的管制第三章社会医疗保险系统卫生服务市场•市场和市场机制•卫生服务市场分析•卫生领域市场机制与政府作用的失灵•卫生领域市场机制与政府作用的结合第一部分市场和市场机制一、市场的概念（一）市场的含义：是商品经济的范畴。•狭义的市场概念是指商品交换的场所。•广义的市场概念是指商品交换关系的总和。•另外，还可以理解为商品或劳务所实际的和潜在的购买者。（二）市场的构成要素–市场的主体：是指商品的提供者和消费者–市场的客体：是指市场买卖的商品或劳务–商品交换的场所：是指商品交换的地点和区域–商品交换的媒介货币：是实现交换的媒介手段–以价格为核心的各种市场信号二、市场经济•（一）市场经济含义–所谓市场经济就是指由市场和市场机制对整个社会的经济运行和资源配置状况起基础性调节作用的商品经济。•（二）市场经济特征经济关系市场化经济活动法制化主体行为自主化宏观调控间接化三、市场机制•市场上的各种要素相互作用、制约所构成的经济运行的内在机理即市场机制。•市场机制实际上是市场经济活动中各种调节作用机制的总称，它主要包括供求价格机制和竞争机制。市场经济实际上是两者的统一和有机结合。供求价格机制•即供求状况的变化会引起价格水平变动，而变动了价格水平通过对市场主体（生产者和消费者）行为的影响，反过来又会使供求状况发生变化。竞争机制•是市场机制的重要组成部分。•从本质上说，竞争是商品经济的必然产物。四、市场机制的功能与作用条件•（一）市场机制最主要的功能是调节社会资源的配置状态，使之趋于合理化和优化•最优资源配置状态•市场经济学对最优配置状态下定义如下：如果在一定资源配置状态下，任何一方当事人的经济福利的再增进必然使其他当事人的经济福利减少，那么，这时候的资源配置状态是最优的称为“帕累托最优”（ParetoOptimal）。（二）市场机制充分发挥作用的条件假设•①经济信息完全和对称的假设；•②充分竞争市场的假设；•③规模报酬不变或递减假设；•④企业与个人经济活动没有任何外部经济效应的假设；•⑤交易成本可以忽略不计的假设；•⑥经济当事人完全理性的假设。第二部分卫生服务市场分析•一、卫生服务市场•（一）卫生服务市场的概念•卫生服务市场是指卫生服务产品按照商品交换的原则，由卫生服务的生产者提供给卫生服务消费者的一种商品交换关系的总和。二、卫生服务市场的分类•1、按卫生产业的职能分类•卫生防疫服务市场•预防保健服务市场•医疗、康复服务市场•医教、科研服务市场•2、按地域区划分类•农村卫生服务市场•城市卫生服务市场•3、按消费层次分类•基本型卫生服务市场•特需型卫生服务市场三、卫生服务产品分析•按照卫生服务的内容和经济特性，将卫生服务产品分为：•公共物品•准公共物品•必需消费品•特需消费品。1、公共物品•在经济学中，公共物品有两个含义：–一是共享性；二是非排他性。•其特点是产品一经提供，无论出钱还是不出钱均可以消费，而且无法阻止不出钱者消费。•对于这些公共物品，由于出钱者和不出钱者同样可以消费并获益，所以所有的人都会试图“免费搭车”。•在卫生领域中利用自由市场机制，这类具有“公共物品”性质的卫生服务没有提供者。2、准公共物品•所谓外部效应是指一部分人对某种产品的消费可以对不消费这种产品的人间接的影响。•如果这种影响是有益的就称为正外部效应。•如果这种影响是不利的就称为负外部效应。•具有正外部效应的产品叫做准公共物品。–如：计划免疫服务（麻疹疫苗）、传染病治疗服务（疟疾）以及戒烟服务。具有外部效应的准公共物品的经济特点•直接消费者对消费效益的估计要比社会效益小得多；换句话说，对准公共物品消费的总效益要大于消费者个别效益之和。•在自由市场机制下，社会对准公共物品的需求不足，供给也不足。3、必需消费品•必需消费品和特需消费品都属于个人消费品。–这两种消费都具有排他性，而且没有外部效应。•卫生服务中的必需消费品是指被社会认为是人人应该得到的卫生服务。•这类服务具有以下特点：–从经济学角度讲，这类服务的价格弹性比较小。–卫生服务一般有显著的疗效，成本—效益好。4、特需消费品•是指那些被大多数人认为可无可有的卫生服务（有钱可以消费，无钱可以不消费）。•这类服务的特点：–需求价格弹性大。–成本—效益差。这类服务没有确切的治疗和防病效果，如美容手术、器官移植等。四、卫生服务市场的特殊性1、卫生服务市场与一般商品市场的共同特性•①从构成要素看，卫生服务市场具有市场的5大要素：即存在商品交换的场所；有供需双方；有可供交换的商品；可供交换的媒介——货币；商品的价格水平。•②从市场经济主体看，医疗机构具有独立性。同时医疗机构具有一定的经济关联性。•③从市场机制的作用看，主要表现为价格机制、竞争机制和供求机制。2、卫生服务市场与一般商品市场的差异性•1、卫生服务产品的特殊性•2、卫生服务市场主体特征•3、医疗需求与供给的不确定性•4、供需双方信息不对称•5、卫生服务存在垄断和诱导需求•6、医疗服务需求弹性小•7、医疗服务市场价格不是经充分竞争形成的•8、提供者不是追求利润最大化1、卫生服务产品的特殊性•（1）卫生服务是以服务形态存在的劳动产品其生产和消费具有时间和空间上的同一性•（2）卫生服务产品中有大量的产品为公共产品和准公共产品•（3）卫生服务的最终产品是人们健康水平的改善5、卫生服务存在垄断和诱导需求•（1）法律限制造成的垄断•（2）由供需双方信息不对称造成的垄断•（3）技术权威造成的垄断•（4）诱导需求的存在一、卫生服务领域市场失灵•（一）信息的不对称影响卫生资源配置效率和使用效率的提高卫生服务筹资机构卫生服务提供者卫生服务需求者管制者①②③图4-2卫生服务领域各方的信息不对称卫生服务领域市场失灵（二）效益的外在性影响市场调节对资源最优配置的效力（三）垄断带来低效率和技术进步受限（四）市场调节带来不公平的问题（五）市场机制不能解决宏观总量的平衡问题（六）市场机制不能解决卫生可持续发展的问题政府干预的经济原理——市场失灵•垄断势力–来自于政府干预本身–无法避免的–政府失灵使对垄断的直接干预是无效的PRAEQR0QMPCBCPMMRFPQCMC=AC福利损失政府干预的经济原理——市场失灵•公共物品–在没有政府干预的情况下,其供给将低于有效数量.公共物品数量DB=MBBPA+PBPBDA=MBAQE0PAMC=ACMSB元政府干预的经济原理——市场失灵•卫生保健服务是不是公共物品呢•请考虑以下问题–信息•私人市场上信息的供给会出现不足,因而政府干预是提高其可获得性所必须的.–再分配•自愿捐赠具有公共物品的性质.然而,个体常常成为搭便车者.为抵消这种影响,有人会认为有必要采取强制性计划来纠正自愿贡献的不足.–外部性•外部性不能完全通过与之相关的物品和服务的价格体现出来,使市场价格无法反映外部成本或边际社会收益.从而,有正外部性的物品往往供给不足.政府干预的经济原理——市场失灵•政府干预的其他理由–稳定经济–有益物品–不完全市场市场与政府之间界限的划分市场失灵政府干预政府的先行事例缺乏效率垄断鼓励竞争反托拉斯法、放松管制外部行干预市场反污染法、反烟尘法公共产品鼓励有益的活动建造灯塔、资助科研不平等贫富差距收入再分配收入和财富的累进税制宏观经济问题商业周期(高通货膨胀和失业)通过宏观政策稳定经济货币政策(改变货币供求）财政政策(调整税收和财政支出)低经济增长刺激经济增长教育投资、降低预算赤字来提高国民储蓄率政府在卫生服务领域作用的必要性•产品效益外延性•资源最优配置理论–按照需求–按照需要•兼顾效率和公平•医疗保险市场失灵–风险选择政府在卫生市场中的作用•政府是卫生事业的建设者–政府是卫生筹资市场的主体–政府是卫生机构的主要建设者–政府是公共卫生服务的费用支付主体–进行补贴，提高公平性•政府是卫生服务的组织者–制定准入制度–建立社会医疗保障制度，扩大医疗保险覆盖面–培育和完善卫生服务市场体系–建立合理的卫生管理体制和运行机制•政府是卫生服务的宏观调控者–保持社会总供给和总需求的基本平衡政府调控方法•规划手段–区域卫生规划•经济手段–卫生服务价格、政府投资•行政手段–行医资格证制度、开业许可证制度、药品和医疗器械的管理制度、医疗延伸服务的管理制度•法律手段–卫生法规体系、有法必依、卫生执法队伍的建立政府干预的形式•商品税和补贴•公共供给–卫生保健的公共供给是一个复杂过程,需要对每个社会都会面临的三个基本经济问题(提供什么?如何提供?以及为谁提供?)做出判断.•转移支付–通过再分配来满足社会公平的要求.•管制–许可证法、授权及价格、质量及服务数量方面的强制性措施政府对卫生服务市场的宏观调控•制定卫生事业长期的发展战略,确定卫生事业发展的目标,方针,基本原则和方向•推动卫生体制的进一步改革•培育卫生服务市场•加快制定和完善卫生行业的法律法规和部门规章,推进卫生法制建设•加强卫生服务市场的监督管理•宏观配置卫生资源,提高卫生服务的水平和效率二、政府干预的失灵（一）政府决策失误•政府决策失误的原因主要有：•1、信息的有限性•2、公共决策的局限性•3、决策实施过程的不确定性二、政府干预的失灵•（二）政府过度膨胀“官僚主义论”认为政府过度膨胀主要原因有：•1、政府官员追求机构规模的最大化•2、政府官员的行为不受产权的约束•3、政府官员的行为不受利益的支配•4、对政府部门的监督乏力•5、政府机构的高度垄断性二、政府干预的失灵（三）官僚机构的低效率（四）分配的不平等（五）寻租活动二、政府在卫生服务领域的作用•（二）政府失灵的矫正•1、在公共部门引入市场机制•2、引入利润动机•3、提高决策的科学性三、卫生服务领域政府与市场机制的结合•（一）政府作用与市场调节在卫生资源配置方面的结合•（二）政府作用与市场调节在满足不同卫生服务需求方面的结合•（三）政府作用与市场调节在其他方面的结合公共产品个人消费品面向群体面向个体基本医疗非基本医疗特需服务清洁饮水病原体控制健康教育计划免疫传染病防治疾病治疗(成本效果好、较好)疾病治疗(成本效果差、较差)特约特护特种病房美容整形市场失灵政府干预组织生产提供市场失灵政府干预组织生产提供有限竞争政府干预(医疗社会保险)有限竞争政府干预(医疗保险)市场调节政府干预基本卫生服务微观管理法制宏观管理政策法律行政微观管理法制宏观管理政策法律行政行医资格质量法制卫生服务分类和政府、市场的作用卫生服务准公共产品不同时期卫生管理理念变化1960年1980年2000年主要提供者医院医疗中心保健系统保健方式住院住院/门诊连续保健哲学思想社会福利社区服务价值承诺结果测量正确程序结果测定质量、健康、病人满意度政府作用建立公立医院计划管制决策、筹资、发展信息，发展初级保健、保护消费者