对间质性肺炎的新认识.

对特发性间质性肺炎的新认识—从分类的变化看问题和困难济南军区总医院呼吸内科刘书盈特发性间质性肺炎（IIPs）分类的演变ATS和ERS共同制定的分类（七类）——首次系统规范2002年ATS和ERS共同修订的分类（三大类+五大临床分类）2013年IPF急性加重的专家共识2007特发性非特异性间质性肺炎的专家共识2008IPF的诊治指南20112002年前分类2002年分类主要解决的问题规范、统一和标准化术语分类并定义了七大类制定了诊断标准(临床-影像-病理）以“动态多学科研究（dynamicintegratedapproach)”替代以往的组织学“金标准”概念IIPs是一组“不明原因”的间质性(interstitial)或弥漫性的肺实质性（parenchymal）疾病许多共同特点相互差别足以分为不同的疾病慢性炎症纤维化AmJRespirCritCareMed，2002，165：277-304．2002年ATS和ERS共同制定的分类寻常型间质性肺炎[UIP，对应的临床诊断为特发性肺纤维化(IPF)]非特异性间质性肺炎(NSIP)隐源性机化性肺炎(COP)脱屑性间质性肺炎(DIP)呼吸性细支气管炎并间质性肺疾病(RB-ILD)淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)急性间质性肺炎(AIP)组织学和临床分类对照2002版未能明确的问题IPF:AreasofUncertainty具有非典型CT特征的UIP患者是否具有不同的临床特征和病程？IPF确切的临床病程和治疗有待明确；IPF的纤维化是肺癌除吸烟以外的另一个易感因素吗？UIP发病机制需要明确；需要寻找组织学预后因素；IPF急性加重的特征和原因；病理学家解释的差别问题；IPF的UIP临床特征和预后与已知原因如胶原血管病的区别？NSIP:AreasofUncertaintyNSIP发病率情况如何？临床能否可靠地与其他IIP类型区别；鉴于病理学（细胞性和纤维化）对治疗反应和预后的不同，是否有必要进一步分亚类？如何解释影像学不同的类型。COP:AreasofUncertaintyCOP的发病率?TBLB在COP诊断的作用怎样?COP复发率?复发影响长期结果吗?治疗时间长短影响病程和复发率吗?疾病可以自行改善或痊愈吗?原发性COP与继发性COP有区别吗?为什么此病的纤维化进程能缓解而UIP的成纤维化灶会进展至晚期纤维化?AIP:AreasofUncertaintyAIP发病率?AIP与其他类型ALI的?糖皮质激素能否改变自然病程肺损伤和纤维化的机制是什么?AIP持续/进展或复发的机制是什么?AIP在其他类型间质性肺炎的急性加重起什么样的作用?RB-ILD:AreasofUncertaintyRB-ILD可发展成DIP?除吸烟外，RB-ILD还有其他原因吗?DIP:AreasofUncertaintyDIP的发病率?DIP与NSIP纤维化型的关系?DIP与UIP的关系?RB-ILD/DIP与Langerhans组织细胞病的关系?被动吸烟在RB-ILD/DIP发病的作用?无烟草接触发病吗?糖皮质激素改变病程吗?遗传因素影响发病易感性吗?遗传因素改变疾病的表现吗?肺损伤和纤维化的机制是什么?导致疾病持续和复发的机制是什么?LIP:AreasofUncertaintyLIP发病率？LIP特发性病例常见吗?LIP与淋巴瘤的关系?LIP恶性可能有多大?假性淋巴瘤与LIP的关系?LIP与滤泡性支气管炎/细支气管炎（肺淋巴样过度增生）、结节性肺淋巴样过度增生、血管免疫母细胞性淋巴腺病、Castelman病的关系?糖皮质激素改变病程吗?遗传因素影响疾病易感性吗?不能分类的间质性肺炎临床资料不足影像学资料不足活检标本不足或不足以诊断（如标本小或质量差）临床、影像、病理存在较大差距前期治疗导致影像及病理改变组织学不同经对照临床和影像学未能解决不同肺叶组织学不同同一肺叶或组织标本存在多种病理类型IPF无开胸肺活检的诊断标准Intheimmunocompetentadult,thepresenceofallofthemajordiagnosticcriteriaaswellasatleastthreeofthefourminorcriteriaincreasesthelikelihoodofacorrectclinicaldiagnosisofIPF.2002版存在的问题病理检查在临床难以实现大多需要开胸或胸腔镜下多肺叶活检；经皮肺活检不适应于大部分类型，除DAD/AIP和部分COP患者某些外科肺活检患者的病理不能归入上述7个病理类型发现一些新的病理类型2007年IPF急性加重专家共识建议IPF急性加重的定义IPF患者临床上不明原因的急性、明显恶化建议诊断标准2007年IPF急性加重诊断标准suspectedacuteexacerbationsofIPFIPF不明原因临床恶化，由于资料缺失不能满足诊断标者，包括以下情况：病程超过30天单侧磨玻璃样阴影没有进行支气管内抽吸或BAL检查，不能排除感染。2007年IPF急性加重专家共识进步明确IPF急性加重的定义提出诊断标准初步总结了发病率和死亡率2年发病率9.6%，死亡率达78%（147例回顾性研究）可能的危险因素与肺功能损伤程度无关与年龄、吸烟无关男性多见外科肺活检可能是危险因素病因仍然不清，推测可能：原发性、特发性急性肺损伤隐匿性因素，如病毒感染、胃内容物吸入等急性的、直接的肺应激2008年非特异性间质性肺炎专家共识多学科专家共识认为iNSIP为区别于其他IIP的疾病，并总结了其临床、HRCT和病理特征命名为iNSIP以区分于其他疾病导致的NSIP，改善了原分类（NSIP）成为“wastebasket”的问题大部分患者预后好，5年生存率不低于18%，细胞型好于纤维化型，但尚缺乏足够的依据iNSIP专家共识需要进一步解决的问题进一步依据iNSIP临床、HRCT和病理特征与已知原因导致的NSIP的区别明确其发病率明确是否与性别和种族有关明确其是否为自身免疫性疾病明确与胶原血管病的不同特征分子及遗传学研究探讨最佳治疗2011年IPF指南由共识到指南废除了2002版诊断标准，制定新的标准：排除其他ILD（如家庭或职业环境暴露相关ILD，结缔组织疾病相关ILD和药物毒性相关ILD）HRCT表现为UIP型者，不建议行外科肺活检HRCT表现不典型者需接受外科肺活检简化了诊断程序提出支气管肺活检（TBLB）和支气管肺泡灌洗（BAL）细胞分析对诊断帮助不大，不推荐作为IPF患者的常规检查，建议大部分患者行结缔组织病血清学检测2011年IPF指南HRCT诊断分级标准2011年IPF指南病理诊断分级标准2011年IPF指南病理诊断分级标准2013年ATS和ERS制定的分类主要的IIP(2％～20％是家族性的，80％以上是散发性的)慢性致纤维化性间质性肺炎(包括IPF、iNSIP)吸烟相关性间质性肺炎(包括RB—ILD、DIP)急性／亚急性间质性肺炎(包括COP、AIP)少见的IIP特发性淋巴细胞性间质性肺炎(iLIP)特发性胸膜肺弹性纤维组织增生症(PPFE)未能分类的IIP(约占10％～30％)临床、影像、病理学资料不全，不足以确定类型临床、影像、病理存在明显不一致的情况2013年分类主要的IIPCRP诊断2013年ATS和ERS制定的临床分类新分类方案与2002年IIP专家共识的区别重申特发性NSIP(iNSIP)是一种独立的IIP类型；更多吸烟相关性间质性肺疾病的信息，如肺气肿合并肺纤维化(CEPF)；认为IPF的自然病程多种多样，可以表现为长期稳定、缓慢进展或快速进展，且病程中可出现急性加重；对慢性间质性肺疾病的“急性加重”有了较明确的定义和描述；明确提出部分IIP患者的病理表现难以归入现有的IIP类型(不能分类的原因主要是病理表现为混合类型)；提出了IIP的临床分类，尤其是对于没有肺组织病理支持和胸部高分辨率CT不符合某一典型的IIP影像学表现时；提出了一种新的IIP类型——特发性胸膜肺弹性纤维增生症（PPFE）；某些分子生物学标志物和基因学研究结果可能对IIP的分类和诊断有一定作用。新分类方案的问题未对2002年专家共识做根本性的调整，仅仅作为补充；将混合型的肺纤维化合并肺气肿（CPFE）也称为吸烟相关性，但具体要由MDD确定；未能分类的IIP一类是对上一版的明确化，但可能是又一个“wastebasket”；临床分类有利于临床分组治疗和观察；分子生物学和基因检查可能为未来带来希望。IIP的治疗问题分类中并没有涉及到治疗问题，除IPF外，大部分IIP糖皮质激素或加免疫抑制剂治疗有效；IPF治疗由“八仙过海，不显神通”到“循证治疗，失望之境”；2011版IPF的循证治疗推荐IIP的治疗药物再评价乙酰半胱氨酸IPF治疗不推荐但可选的单用或联合需要长期再评价吡非尼酮IPF不推荐但可选的正在复活IIP的治疗其他药物百令胶囊抗炎、抗氧化、抗衰老抗纤维化免疫调节功能抗肿瘤抗菌、抗病毒、抗真菌抗心率失常、抗血管硬化汉防己甲素治疗IPF可有效改善患者临床症状，疗效确切。不良反应少，安全可靠。IIP临床诊治的问题和困难隐匿性：病因不清，发病隐匿；复杂性：病变复杂，分类、诊断困难，可能：同病异型异病同型同期异型异期同型难治性：病因不清，难以对因治疗IPF治疗之困境举步维艰，任重道远