第三课基本医疗保险

天山风光第三课基本医疗保险主讲:袁文明国家社会保险事业管理中心在聘社会保障研究专家Email:[e-mail]手机:[phone]二0一一年六月二十七日于鄂前旗第三章基本医疗保险社会保险法第三章共10条865字社保法第三章基本医疗保险第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。基本医疗保险制度架构：一是职工基本医疗保险二是新型农村合作医疗制度三是城镇居民基本医疗保险实现了覆盖全社会的目标。一、鄂尔多斯的基本医疗保障体系1996年乌审旗职工基本医疗保险制度改革试点1998年12月国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定2000年3月5日《伊克昭盟城镇职工基本医疗保险制度实施方案》2002年12月5日《鄂尔多斯市直大额医疗保险试行办法》和《鄂尔多斯市本级国家公务员医疗补助暂行办法》2004年《市本级灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险有关问题的通知》2006年1月20日《全市新型农村牧区合作医疗工作实施方案（试行）》2006年12月26日《鄂尔多斯市城镇无业居民医疗保险试行办法》职工基本医疗覆盖范围：1、国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工2、国家机关及其工作人员，事业单位及其职工3、民办非企业单位及其职工社会团体及其专职人员4、非全日制从业人员个体工商户、灵活就业人员城镇职工大额医疗保险制度：覆盖范围与城镇基本医疗保险制度一致，与城镇基本医疗保险捆绑实施公务员医疗保险补助制度：覆盖范围仅限由财政全额供养的国家党政机关、社会团体、事业单位及其工作人员。医疗保险费的筹集医疗保险的资筹方式基本医疗保险：单位6%，个人2%，大额医疗保险：每人每年100元，单位和个人各承担50元。公务员医疗保险补助缴费标准：财政按职工工资总额的2.6%——2%缴费下岗职工的缴费政策：单位和个人缴费均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数，从失业保险基金缴纳。而医保办按平均工资的80%收缴，差额部分自己补齐。先缴后补灵活就业人员缴费政策按社平工资的80%，8%缴纳，享受基本医疗保险待遇。按社平工资的80%，4.8%缴费，不建立个人帐户，只享受住院医疗保险待遇。同时缴纳大额医疗保险费100元。准入期：连续缴纳费满6个月后，方可医疗保险待遇。退休人员缴费政策：①机关：以退休人员退休费为基数，财政按6%缴费，个人不缴纳。②企业：退休后一次性缴足20年，享受终生③下岗人员灵活就业退休人员：退休前从未缴费的，可按退休时缴费基数一次性补缴20年终生享受。同时按每年50元补缴大额医疗保险费。退休时实际缴费年限不足20年补足20年，终身享受。④优惠政策：累计（工龄）缴费年限满30年（其中实际缴费年限不低于15年）的不再缴费。退休时从未缴过费的按下列政策享受优惠：工作满26年缴19年工作满27年缴18年工作满28年缴17年工作满29年缴16年职工基本医疗保险的待遇标准：个人医疗账户政策：在职：按缴费工资的4%划入。退休：按社平工资的4%划入。体现了对退休人员照顾政策。地级、正高、“文革基残”人员，个人帐户不足2400元按2400划入。社保法对个人账户的意见：本法中没有规定医疗保险个人账户。这样规定的主要考虑：一是不会影响现有制度运行。二是为下一步改革留下空间。基本医疗保险统筹基金的起付标准：年内首次住院600元，多数住院递减200元，最低200元。国务院规定控制在当地职工年平均工资的10％左右住院报销标准：《鄂尔多斯市劳动和社会保障局关于调整全市城镇基本医疗保险待遇的通知》(鄂劳社发〔2010〕137号)从2010年7月1日起，城镇职工基本医疗保险不同等级医院统筹基金住院报销比例平均水平提高至90%。城镇职工基本医疗保险统筹基金支付比例支付比例数额在职职工统筹基金支付比例（%）退休职工统筹基金支付比例（%）三等乙级以上医院其他医疗机构三等乙级以上医院其他医疗机构起付标准600元90929294异地住院88%90%文革基残人员住院统筹基金起付为300元其他具体报销比例如下表：医费院用等分级段三等乙级以上医院其他300---10000元98%100%10001---20000元100%100%20001元以上98%100%最高支付额：基本医疗22万元，大额医疗10万，合计32万元从2009年4月1日决定对参保人员住院期间实施特殊检查和特殊治疗时的个人自付比例，由原来的30%降至20%。大额医疗保险待遇超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用由大额医疗保险基金支付85%。参保人员因特殊慢性病和老年性疾病，在一个年度内累计超过一定数额的门诊费用，大额医疗保险按下列规定支付：在职职工在一个年度内门诊医疗费用累计超过2000元的部分，报支50%，–退休人员在一个年度内门诊医疗费用累计超过1500元的部分，大额医疗保险支付70%–大额医疗保险在一个年度内累计支付参保人员的门诊费用的最高数额为5000元；–公务员医疗补助支付范围和标准一个年度发生的住院医疗费用（含纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的特殊慢性病门诊费用），超过基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险最高支付限额之和以上部分补助90%。二、新型农村合作医疗2003年1月，国务院办公厅转发《卫生部财政部农业部关于建立新型农村合作医疗制度意见》，决定从2003年开始按照“财政支持、农民自愿、政府组织”的原则组织进行试点。目前，新型农村合作医疗制度已在全国全面实施，覆盖了8.3亿农民。政策要点：（1）覆盖范围：所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。（2）基金筹集：政府资助为主，个人适当缴费。2010年，全国新农合筹资水平提高到每人每年150元，其中各级财政对新型农村合作医疗的人均补助标准提高到120元。鄂尔多斯政策：从2010年1月1月起，筹资总水平达到190元。国家（40）、自治区（20）、市（30元）、旗区四级财政补贴160元/人，农牧民个人缴费不低于30元/人，蒙古族牧民个人缴费部分旗区财政全额补助，基金分类：每人每年15元设立门诊医疗统筹资金，80元为大病统筹资金，5元为慢性病统筹资金。待遇政策：•在本市住院报销封顶线为8万元，报销比例70%。•乡级住院起付线100元，报销不低于80%；•县级起付线200元，住院报销不低于70%；•市级起付线300元，住院报销不低于55%，•市外住院就医起付线500元，报销比例不低于50%。•在蒙中医疗机构住院治疗报销比例提高10%。（三）国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。政策要点：（1）覆盖范围。中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。（2）资金筹集。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助，成年城镇居民筹资标准为310元，其中：个人缴纳140元，财政补助170元。预缴纳一年的，优惠10%，预缴二年优惠15%，即可优惠21元。学生儿童筹资标准为190元，个人缴纳60元，财政补助130元。预缴一年费用可优惠50%，即可优惠30元。（3）管理制度和待遇支付。城镇居民基本医疗保险基金的管理和使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。有条件的地方，也可以探索门诊普通疾病医疗费用统筹的保障办法。城镇居民基本医疗保险的待遇标准。从2010年7月1日起，城镇居民基本医疗保险不同等级医院统筹基金住院报销比例平均水平提高至75%。三等乙级及以上医院住院报销比例为70%，社区卫生服务中心住院报销比例为80%，其他医疗机构住院报销比例为75%。异地住院报销比例为68%。城镇居民统筹基金最高支付限额提高至10万支付范围：符合医疗保险药品目录和诊疗目录的费用城镇居民生育产生的医疗费用学生儿童意外伤害医疗保险按《学生儿童意外伤害保险制度实施细则》执行社保法规定不属于医疗保险支付的范围：第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。社保法关于先行支付的规定：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付；基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。医疗保险关系的转移问题：第三十二条个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。谢谢大家