彩超监测24例尿毒症患者动静脉内瘘的回顾性研究

彩超监测24例尿毒症患者动静脉内瘘的回顾性研究佘亚鹏赵新民摘要目的:监测尿毒症患者动静脉内瘘术后一年血管通道的变化情况。方法:24例尿毒症患者，AVF术后2周及1年分别行彩色多普勒超声检查，测量头静脉内径、桡动脉内径及内中膜厚度、瘘口直径、内瘘流量。结果：AVF术后1年与术后2周比较：头静脉内径明显增宽，瘘口直径增宽，流量增大，桡动脉内中膜厚度增加(Ｐ0.05)，桡动脉内径缩小(Ｐ0.05)；结论：彩超监测尿毒症患者动静脉内瘘血管通道的状况和流量变化对于临床血液透析方案的选择及调整具有重要意义。关键词：彩色多普勒超声尿毒症动静脉内瘘RetrospectivestudyofvascularaccessbycolorDopplerultrasonographyinuraemicpatientswithinternalarteriovenousfistulaSHEYapengDepartmentofClinicalUltrasound,ZhongyuanOilfieldGeneralHospitalAabstractObjective：Retrospectivestudyofvascularaccessinuraemicpatientswithinternalarteriovenousfistula(AVF)operations1yearlater.Methods：24uraemicpatients,theinternaldiameterofcephalicveinandradialarteryandorificiumfistulaewereconsecutivelymeasuredbycolorDopplerultrasonographyattwoweeksandoneyearafterAVFoperations.ThefluenceofAVFandIMTofradialarterywerealsoconsecutivelymeasured.Results：ThepatientsoneyearafterAVFoperationscomparedwithtwoweeksafterAVFoperations,aincreaseininternaldiameterofcephalicveinandorificiumfistulaewereobserved(P0.05),TheIMTofradialarterywassignificantlythicker(P0.05),thefluenceofAVFalsoincreased(P0.05),Incontrast,theinternaldiameterofradialarterywassmaller(P0.05).Conclusions：ColorDopplerultrasonographyhasimportantclinicaldiadynamicvalueforthevascularaccessinuraemicpatientsafterAVFoperation.Keywords：colorDopplerultrasonographyuraemiainternalarteriovenousfistula0引言尿毒症是慢性肾功能衰竭的终末阶段。血液透析是终末肾功能衰竭的替代疗法，而血管通路是血液透析的必备条件，长期进行血液透析依赖于血管通路稳定良好的维持。目前临床广泛用于建立血液循环的途径是动静脉内瘘(AVF),常用的造瘘方式为桡动脉－头静脉端端吻合。AVF造成动静脉直接交通,回心血量增加,增加心脏的前负荷,可导致高心输出性心力衰竭。本文对尿毒症血液透析患者AVF术后1年头静脉内径、桡动脉内径及内中膜厚度、瘘口直径、内瘘流量的变化进行回顾性研究，旨在总结动静脉内瘘术血管通道的动态变化情况，为临床血液透析方案的选择及调整提供参考依据。1资料与方法1.1研究对象2001年6月至2005年3月间已行桡动脉－头静脉内瘘术的28例终末期尿毒症患者，其检验学指标为：GFR＜25ml/min，血Bun＞21.42mmol/L，血Cr＞442umol/L，临床上各系统症状明显。男：19例，女：9例，年龄:30～69岁，平均51岁。患者内瘘均为桡动脉－头静脉端端吻合。分别于术后两周(刀口愈合后)及术后一年进行检测，每次检测安排在透析前1～2天。28例患者中，4例分别因为死亡、内瘘血栓、肾移植、改做腹膜透析导致失访。其余病人每周在我院血液净化中心透析2～3次，每次4小时。患者透析充分，血压控制满意，无严重电解质及酸碱平衡紊乱，无明显并发症。1.2研究方法采用ATL－HDI5000型彩色超声诊断仪，5～12MHz高频线阵探头。病人仰卧，被检侧手臂外展，手掌向上平伸，检查前臂手腕AVF吻合口处，显示内瘘口，分别测量瘘口内径、头静脉内径、桡动脉内径、内中膜厚度(IMT)。彩色多普勒显示内瘘血流方向，将脉冲多普勒取样容积置于内瘘口静脉端，声束θ角60获取内瘘口多普勒血流频谱，HDI5000自带血管检查软件计算每分钟瘘口的平均流量。流量测定方法为：头静脉长轴切面，二维超声定位于瘘口近端2cm处,测量此处的头静脉内径，彩色多普勒显示血流方向，调节彩色增益和功率输出,使彩色刚好充满管腔，脉冲多普勒取样容积置于头静脉管腔中央，尽量缩小取样容积，软件自动包络计算出平均流速和每分钟的平均流量。1.3统计学处理对内瘘术后两周、一年测量的AVF瘘口内径、头静脉内径、桡动脉内径、内中膜厚度及瘘口流量等数据取平均值（x±s），对24例不同时间检测值进行T检验，计算t值及p值。2结果24例患者，术后一年测量的AVF瘘口内径、头静脉内径、桡动脉内径、内中膜厚度及内瘘流量与术后两周测量值分别进行T检验，术后1年瘘口内径、头静脉内径、桡动脉内中膜厚度及瘘口流量较术后两周升高，有显著性差异(Ｐ0.05)。桡动脉内径术后一年较术后两周缩小，但无显著性差异(Ｐ0.05)。附表术后不同时间瘘口内径、流量、头静脉内径、桡动脉内径和内中膜厚度的检测结果n术后两周术后一年瘘口内径（mm）243.88±0.294.33±0.10内瘘流量（ml/min）24465.55±100.91607.05±121.33头静脉内径（mm）244.00±0.254.48±0.27桡动脉内径（mm）242.41±0.312.38±0.35桡动脉内中膜厚度（mm）240.32±0.040.40±0.073讨论3.1为终末期肾衰病人建立有效的血管通路是血液透析治疗得以成功的保障。理想的血透血管通道应具备以下条件：（1）充足的血流量；（2）可以重复使用；（3）保持长期通畅。因此，AVF术后监测透析患者的血管通道具备重要意义。以往的研究认为瘘口内径在3～4mm，瘘口流量在300～700ml/min为宜，平均500ml/min。流量过低（150ml/min）会影响透析效果，过高（超过心输出量的20%）则容易诱发心衰和上肢末端缺血症状。有研究显示：与术后半个月比较,吻合口径术后半年、一年、三年分别增加2.5%，8.4%，16.7%,内瘘血流量分别增加3.2%，20.4%，28.5%［1］。本组24例病人，AVF术后两周及一年瘘口流量在220～670ml/min之间，临床随访血透效果均较满意。本项研究表明：AVF术后一年测量的平均瘘口内径、头静脉内径、瘘口流量较术后两周均明显增加，经T检验有显著差异(Ｐ0.05)。我们分析认为，动静脉内瘘形成术后，在血流压力的冲击下其瘘口内径呈动态变化逐渐增加趋势，而瘘口面积与血流量之间呈正相关关系［2］，从而导致血流动力学缓慢发生变化。头静脉流量随瘘口流量的增加而增加，势必导致头静脉内径的增加以适应增加的流量，本组病例，头静脉内径均增加，部分术后一年的患者甚至出现了头静脉节段性瘤样扩张。长期血液透析患者由于动静脉分流，动脉血通过内瘘直接回流心脏，可诱发心力衰竭，因而术后瘘口内径及内瘘流量的动态测量非常重要。3.2瘘口形成后，桡动脉频谱由典型的外周动脉高阻力频谱变为低阻力、低波动指数的频谱，管腔压力减小，管腔内径随之缩小。本次研究表明，AVF术后，随着瘘口内径以及与之吻合的头静脉内径的扩大，桡动脉内径有进一步缩小的趋势，但在一年内无统计学显著差异。3.3IMT增厚是超声观察动脉粥样硬化的早期改变，许多研究证明动脉粥样硬化是一种炎症状态，炎症在动脉粥样硬化的发生发展中起重要作用。C反应蛋白（CRP）是动脉粥样硬化重要的危险因素，血清可溶性(sFasL)是一种化学诱导物质,有促炎症作用。长期肾透析及慢性肾衰竭患者血清sFasL和CRP较正常组明显升高,sFasL及CRP水平与外周动脉IMT及斑块数量呈显著正相关［3］。本组病例造瘘侧桡动脉内中膜厚度显著增加证实了这一结论，说明长期透析的尿毒症患者更易发生桡动脉硬化闭塞症，远期桡动脉狭窄的发生率增加，可能对血液透析的血管通路造成影响。3.4观察AVF的金标准传统上是数字减影血管造影。但是彩色多普勒超声以其无创、准确、便捷等特点，对尿毒症患者动静脉内瘘血管通道的状况和流量变化具有重要临床诊断价值。为了更好的指导临床治疗，应该彩超定期监测血管通道的动态变化，监测的范围应包括AVF瘘口内径、头静脉内径、桡动脉内径、内中膜厚度及瘘口流量。参考文献：1、血液透析患者动静脉内瘘口径及血流量的动态变化李军等，湖南医科大学学报,2003,28(4)2、彩色多普勒监测动静脉内瘘口面积及血流量的临床价值陈莉等江西医学院学报2005年45卷第4期(总第167期)3、维持性血液透析患者血清sFasL水平与外周动脉病变的关系，李德谦等第二军医大学学报2005Jan;26(1)作者简介：佘亚鹏出生日期：1973年7月,男,江苏淮安人,汉族,1997年毕业于浙江医科大学,学士学位,现为主治医师,从事腹部及心脑血管的超声诊断.工作单位:河南省濮阳市中原油田总医院超声科电话号码:[phone]邮政编码:457001