导管相关性感染的防治

导管相关性血流感染的防治摘要：综合描述了导管相关性血流感染的流行病学、危险因素、感染途径及预防策略关键词：导管；血流感染；途径；预防策略随着医疗技术的发展，血管介入性导管技术广泛应用于临床，为病人进行输液、营养支持、血透以及血流动力学监测等，但与之相关的各种并发症也随之而来，最常见的是导管相关性血流感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)，已成为导致原发性菌血症的主要原因之一。它发病率高，是临床上比较棘手的问题。对于病人来说，增加了病人的痛苦、延长了住院时间、增加住院费用且死亡率明显增加。对于医院来说，则增加了医护人员的工作量、降低了病床的周转率，有可能使医院面临医疗纠纷。因此，早期诊断CRBSI，了解高危因素，从而采取有效的治疗及预防措施是非常必要的。1诊断CRBSI的典型临床表现是突发的寒战和高热，体温平均高达39．5℃，可伴有消化道症状，如恶心、呕吐等，沿导管皮下隧道附近偶可有红斑、硬结、触痛或化脓。诊断标准：根据卫生部2002年《医院感染诊断标准》，有留置静脉导管史、临床出现不明原因发热(体温38．5℃)、寒战，外周血像升高、导管尖端及血培养至少可获得1个阳性的结果；导管端经半定量培养≥15个菌落／导管段，或定量培养≥10个菌落／导管段，具有临床感染迹象，并且和外周静脉血中分离出相同种类和抗菌谱的病原菌，无其他明确的感染源。2高危因素2．1导管类型导管材料可以影响血栓的形成和微生物的附着，应用聚氯乙烯导管时，其血栓性静脉炎发生率为70%，而柔软的硅胶和聚氨酯导管更少形成血栓，抗菌导管的使用，使CVC～RBI的发生率也有所下降。与单腔导管相比，双腔和三腔导管更易引起导管相关性感染。2．2年龄与疾病Giles认为，年龄可能是预测引起CRBSI的重要因素，年龄越大，导管相关性血流感染的发生率越高，已有多项研究结果与此相符，病人的年龄、病情及宿主免疫功能与导管相关性血流感染密切相关。2．3穿刺部位皮肤细菌密度是导管相关性血流感染的主要危险因素，成人股静脉和颈内静脉置管细菌定植的发生率较高，CRBSI发生率亦较经锁骨下静脉为高。原因是下肢静脉血流相对缓慢，长期卧床易形成静脉血栓；股静脉靠近会阴部，皮肤易污染，细菌容易入侵定植。颈部被毛发覆盖，细菌密度也较高，故锁骨下静脉置管比颈内静脉及股静脉置管更为理想。2．4抗菌药物使用AlSoub等在1997年对37例感染病例的研究显示，100的病人抗菌药物治疗史被确定为导管相关性血流感染的风险因子。近年来广谱抗菌药物、尤其是第三代头孢菌素大量不合理使用，不仅导致耐药菌株的增多，而且也是目前医院感染中导管相关性血流感染发生率明显上升的一个重要原因。2．5置管时间与无菌技术导管相关性感染(CRI)的发生率与导管留置时间呈正相关。Brun—Buisson等报道。随着置管时间延长，导管相关性血流感染发生率明显升高，置管3dCRBSI发生率为2.5%，一周以上为22.0%。另外，若医护人员在穿刺操作或置管护理过程中无菌观念欠缺、操作欠规范，以及对手卫生重视不够，也可使病原菌通过接触传播而致感染。2．6感染菌株的流行动态变迁60年代以来，人们都认为引起的细菌源于导管穿刺部位的皮肤，并对此深信不疑。然而近年有研究表明，平均留置3周的导管污染主要来源于接头和导管腔内(70％)，而来源于皮肤、血液污染和血液播散的仅占的30%。引起CRBSI的主要病原菌是凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌，较少见的还有绿脓杆菌、肠道杆菌、肠球菌、不动杆菌和嗜麦芽黄单胞菌，后两者可能与液体污染有关。有研究表明，凝固酶阴性葡萄球菌的流行率逐年呈显著下降趋势，而鲍曼不动杆菌流行性有明显的上升，且多为多重耐药菌株，逐渐成为血流感染最主要的致病菌，应引起临床医护人员的重视，对此类感染病人应采取接触隔离，避免暴发行动态变迁。3预防措施与治疗3．1合理使用导管3．1．1严格掌握留置血管内导管的适应证，选择合适的导管，规范置管操作。3．1．2正确选择置管部位，锁骨下静脉置管比颈内静脉及股静脉置管更为理想。3．1．3选择抗生素封管液，近年来许多临床研究发现，应用抗生素锁技术，即用高浓度的抗生素封闭导管来杀灭感染菌挽救感染导管，同时也能达到治疗效果，提出抗生素锁技术与拔除导管一样是有效的治疗措施，此观点正被越来越多的学者所接受。3．1．4当导管不为医疗所必须时应尽早拔除。缩短留置静脉导管时间(7d)是有效的预防措施；一旦怀疑感染，应及时拔除导管，可明显降低患者的病死率。有研究发现，导管留置72h，导管细菌定植率增高。建议每隔72～96h更换导管并改变穿刺部位。对于短期置管，提倡拔除导管的情况有：(1)导管所在部位局部皮肤或软组织感染(如导管通过的皮下隧道感染、穿刺点化脓)；(2)导管保留时间已超过7d；(3)较易感染部位的导管(如股静脉插管)；(4)出现严重的并发症，如感染性休克、心内膜炎、骨髓炎、脓毒性静脉炎等；(5)持续2d以上的菌血症；(6)抗生素治疗后再次感染。3．2严格无菌操作操作前及每次更换敷料前应认真洗手；穿刺成功后，深静脉导管的维持主要靠精心的护理及并发症的预防。(1)在临床工作中，置管操作前、后，更换输液装置和敷料前后应用抗菌肥皂液洗手至少15S，或使用消毒型擦手剂搓擦双手15S；(2)无菌操作技术及个人防护：外周静脉置管时戴一次性乳胶手套；中心静脉置管前戴无菌手套、口罩、帽子、手术衣，穿刺部位铺无菌巾，使用碘伏或洗必泰消毒穿刺部位皮肤，并待皮肤上消毒剂干燥后方可置入导管，以保证消毒的有效性；(3)伤口使用无菌纱布或透明薄膜覆盖，根据潮湿或松脱、污染程度予以更换。3．3合理应用抗生素尽量避免或减少使用对血管或诱发血栓形成的药物；避免滥用抗菌药物及免疫抑制剂，一旦怀疑CRBSI，首先要决定是否拔除导管，开始抗生素治疗。即使没有菌血症的证据，如果存在导管尖段、肝素帽和导管插入部位的细菌培养阳性，则这个感染是最可能的临床CRBSI。由于CRBSI出现并发症风险高，无论是否拔除导管，都应该在早期给予静脉抗生素治疗。对于疑似导管感染的危重病人，在药敏结果未报告前，可根据致病菌的特点，建议优先选择万古霉素等敏感药物。3．4严密观察病情护士每班评估病人感染症状，如出现不明原因的体温升高，局部红、肿、热、痛、化脓时，若怀疑导管相关血流感染，应立即拔除导管做细菌培养鉴定，同时进行外周静脉血液培养，以明确诊断。3．5加强培训考核有资料表明，由有经验的医师操作，严格的无菌措施及训练有素的护士护理导管时，各插管位置CRBSI细菌的定植率和CRBSI均较低。故严格培训插管人员，加强置管后专职护理可降低细菌定植及相关菌血症发生率。参照美国疾病预防控制中心有关导管相关性血流感染预防指南，建立医院各类置管操作及护理指引，并作为医院继续教育课程对护士、相关置管操作人员进行培训，定期进行操作、理论考核。健全监控系统，以降低感染的发生率。3．6持续院感监测了解抗菌药物使用情况，医院定期公布院内菌株流行排行榜及耐药率，为临床医生合理用药提供参考。设立院感监控员，每月持续监测导管相关性血流感染发生率，并及时对数据进行分析，以了解感染的流行趋势、病原菌的变迁及耐药性趋势，为进一步持续质量改进提供依据。4中心静脉导管相关性血流感染的具体预防操作指南.1、置管预防感染流程环境要求：中心静脉穿刺尽量选择在手术室进行。如遇紧急情况，需要在急诊室、抢救室、ICU或病房进行时，应提前进行室内环境的清洁和消毒，并限制室内人员的数量及流量。人员要求：操作者应严格遵守各项无菌技术操作原则进行操作。操作前应按标准洗手方法洗手，无洗手条件时应用快速手消毒剂消毒双手。在非手术室环境中，要戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣。消毒皮肤：1）、碘酒和酒精：先用碘酒消毒，再用酒精脱碘。2）、洗必泰酒精：摩擦消毒，时间不少于30秒。消毒时消毒剂与皮肤充分接触，涂抹均匀；年龄﹤2个月的婴儿不建议使用洗必泰酒精。消毒范围：以穿刺点为中心，直径不少于20cm。颈内静脉及锁骨下静脉穿刺的消毒范围包括颌下、颈、锁骨下区域；股静脉穿刺前需备皮，消毒范围自脐下至大腿上1/3。铺无菌巾：以穿刺点为中心，将无菌巾依次铺在操作者对侧、患者头侧、患者脚侧、操作者同侧，穿刺点再覆以孔巾，铺巾范围要求覆盖患者全身。留置导管:若需留置导管，用套扎、缝合法将导管固定于穿刺点旁皮肤。将导管的体外部分盘曲呈S形（降低导管张力，避免移动），用≧8×12cm的透明贴膜进行固定。如穿刺点有出血或渗出，可用无菌纱布覆盖，再用透明贴膜或胶布固定。记录体外导管长度及置管日期。4.2.置管后预防感染流程：4.21.随时观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液，并及时处理。透明贴膜1周更换1次，出现潮湿、血迹或松脱时及时更换；无菌纱布1天更换1次，有污染随时更换；观察导管有无移位，定期测量体外导管的长度并记录，切忌将脱出的导管回送。4.2.2.通过导管接口给药、采血、冲管、封管时，操作者应先洗手，戴一次性洁净手套，按无菌操作原则消毒导管接口及肝素帽，避免污染。给药前需抽回血，以确认导管位置是否正常。4.2.3.每日进行评估，最大限度减少导管使用天数，降低CRBSI的风险。需长期戴管者，不建议无感染换管。临床如怀疑CRBSI，应先经导管接口和外周静脉分别取血进行血培养，微生物室初步报告高度提示CRBSI时，即拔除导管，留取经皮获取的血样及导管尖端，做血培养，进一步明确诊断。4.2.4.血标本采集方法：洗手，常规消毒皮肤及导管接口。75%酒精消毒血培养瓶口橡胶塞。成人采血量10ml/瓶，小儿2ml/瓶。培养标本至少2套，间隔﹤5min：导管保留者取中心静脉血和外周静脉血；已拔管者，取外周静脉血和导管尖端5cm。4.2.5.戴管≧24小时者，应开展“导管相关血流感染目标监测”，及时预测CRBSI风险，采取有效干预措施。