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导管相关血流感染一、概念:导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。二、诊断标准1、临床诊断①、静脉穿刺部位有脓液排出,或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现);②、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除理化因素所致③、经血管介入性操作,发热体温38度,局部有压痛,无其他原因可解释。2、病原学诊断导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。3、诊断现状像血栓性静脉炎、感染性心内膜炎、感染性血栓一样,CRBSI大多数的临床表现是非特异、延迟出现的。三、影响因素1、皮肤来源约有50%的CRBSI来自皮肤,皮肤表面的菌落能够从插管部位沿导管外表面移动,形成导管皮内段乃至远端的定居,最终引起感染。2、接头污染导管接头处受到污染后,细菌沿着导管内壁扩散,引起腔内定植3、血源性感染患者体内其他部位感染灶的病原菌或真菌入血随着血流到达导管末端定植。4、输液感染四、预防要点1、管理要求a.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。b.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。c.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。d.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。e.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。2、感染预防要点。1).置管时a.严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。b.严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。c.置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。d.选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。e.采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。f.患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。2).置管后a.应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。b.应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。c.医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。d.保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。e.告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。f.在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。h.严格保证输注液体的无菌。i.紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。g.怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。k.医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。l.导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。五、置管的护理1.穿刺处皮肤护理及敷料的更换a.保证有效的皮肤消毒,及时清除血凝块,可防止细菌繁殖。b.每周应更换敷料3次。c.敷料松动、潮湿、变污时应立即更换2.导管接头的护理a.导管末端连接的肝素帽、可来福在输液前用安尔碘严格消毒,并用无菌纱布包裹,24h更换输液装置及无菌纱布,定期更换肝素帽及可来福。b.尽量减少不必要的附加装置,减少输液旁路的操作。3.更换静脉导管a.短期留置导管(小于7d)者发生CRBSI多与导管外细菌繁殖有关,b.长期留置导管者与细菌导管内表面定植繁殖有关。C.CRBSI的发生率随置管时间延长而增高,所以应当避免不必要的长期留置静脉导管。4.保持管道通畅a.输注静脉营养液、脂肪乳剂等高黏度液体时应每8小时用生理盐水冲管1次,b.同时尽量避免从血管置管内采血或输血,一次测量中心静脉压的时间也不宜过长。5.导管腔内/抗生素锁0治疗a.对于某些需要长期或永久留置导管的患者,一旦病原菌在导管上形成生物膜,感染就变得很难控制,原因是药物难以渗入,病原菌对抗生素的敏感性显著下降,而且噬菌作用减弱。b.研究表明,使用抗菌药物封管都被证明有很好地消除病原体在导管腔内定植的作用而预防CRBSI六.密切观察1.早期护理观察和干预可使感染减少,护理人员应认真记录局部皮肤情况、置管、更换敷料的日期和时间,动态观察有无局部感染症状或全身症状2.在没有其他明显的感染源存在时,如出现临床败血症表现,应高度怀疑与导管相关。拔除导管后给予抗生素治疗,如果24h内抗生素治疗有效,则高度提示CRBSI;3.如果治疗48h后,临床表现无好转迹象,往往提示感染与导管的相关性不大