导管相关血行感染的预防与控制.

导管相关性血流感染的防控主要内容影响导管相关性感染的因素导管相关性感染的发病机理导管相关性感染的病原体导管相关性感染的预防和控制导管相关性感染的危险因素很多，如在什么样的条件下置管，选择性还是紧急置管；与导管类型有关，如隧道式还是非隧道式；还与插管部位有关，是锁骨下静脉还是颈静脉等。最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理。导管相关性感染的危险因素----导管的材料。聚乙烯和聚氯乙烯制成的导管与特氟纶、硅胶和聚亚胺脂制成的导管更易于病原体的黏附。因此，一些国家出售的大部分导管不再使用聚乙烯和聚氯乙烯。一些材料具有不规则的表面，有利于某些类型的病原体黏附，如凝固酶阴性葡萄球菌、碳酸钙不动杆菌、绿脓肝菌；使用这些材料制成的导管特别容易造成细菌的定植和继发的感染。导管相关性感染的决定性因素----感染病原菌的特性与毒力。病原菌的黏附特性是导管相关性感染发病的重要机理。如金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌通常黏附在导管表面宿主的蛋白上。另外，凝固酶阴性葡萄球菌的某些菌株可以产生一种细胞外的多聚糖黏液，这种黏液可以通过帮助细菌抵抗宿主的防御机制（作为一种屏障防止被白细胞吞噬和杀灭）和降低对抗生素的敏感性（在抗生素接触到细菌细胞壁前把抗生素包围起来）来增强细菌的致病性。导管相关性感染的决定性因素CanadaCommunicableDiseaseReport–SupplementVolume:23S8,December1997感染来源常见的感染来源：1、病原微生物沿导管外表侵入：多发生于早期（7天）2、腔内定植引起的Hub污染：多发生于10天不常见的感染来源：1、病原微生物由血液从其它感染部位带来的2、污染的输入液导管相关感染的发病机理插管部位周围皮肤细菌移位生长大多数CVC的感染是皮肤定植菌迁移所致。细菌来自皮肤穿刺处周围,因穿刺道毛细血管作用使细菌具有向体内渗入趋势,静电作用将细菌吸附在导管外壁。据报道,插管后7-9天内就可以有细菌移位生长。血栓形成导管植入后，体表创面被血浆组织蛋白包裹，纤维蛋白在导管内壁沉积，细菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，免受机体吞噬，形成血栓，发展为细菌移位生长和感染。细菌经血流种植（内源性感染）细菌来自体内其他部位的感染灶，细菌可经血流种植在管尖形成的纤维套中而导致感染。导管相关感染的发病机理医院导管相关性感染常见病原体随着时间的推移在不断发生着变化。在美国1986－1989年间，凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌是血液感染中检出最为频繁的细菌，分别占全部检出细菌的27%和16%。导管相关性感染常见病原体1992－1999年间的数据库显示，凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌是医院获得性血液感染中分离出最多的细菌。特别值得注意的是从ICU分离出的所有金葡中50%对苯唑西林耐药；肠球菌对万古霉素的耐药率，从1989年的0.5%增加到1999年的25.9%。导管相关性感染常见病原体念珠菌随着抗真菌药的普遍使用越来越多，从病人血液中分离出的白色念珠菌中10％对氟康唑耐药。革兰氏阴性菌在所有导管相关性血液感染中占14--19％。ICU中分离出的致病菌中产ESBL的肠杆菌的比例在逐渐增加，特别是肺炎克雷伯杆菌。导管相关性感染常见病原体病原体1986-19891992-1999（％）（％）凝固酶阴性葡萄球菌2737金黄色葡萄球菌1613肠球菌813革兰氏阴性肝菌1914大肠埃希氏菌62肠肝菌55绿脓肝菌44肺炎克雷伯43念珠菌88医院血液感染中分离出的病原体2009年北京市导管尖端培养病原体前五位：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。2009年北京市送检血培养病原体前五位：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。——北京市医院感染管理质量控制和改进中心导管相关性感染常见病原体导管相关血流感染预防与控制制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确职责。应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。管理要求建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。管理要求----避免不必要的导管插入，除非有医学指征----导管插入和护理要保持高水平无菌状态----尽可能限制导管留置时间----WHO导管相关性感染的预防与控制原则----在使用导管前即刻准备输液，并注意无菌操作----对进行导管插入和护理的人员进行培训----不要把动脉或静脉切开置管作为插管的常规方法----WHO导管相关性感染的预防与控制原则拔除不必要的导管遵守正确的导管插入操作方法遵守手卫生规范实行适当的拔除不必要的导管选择适当的导管插入部位遵守正确的导管插入操作方法实行适当的皮肤清洁消毒导管清洁实施导管插入及维护的培训---美国CDC导管相关性感染的预防在中心静脉导管置管过程中使用最大限度的防护屏障，如戴口罩、帽子、无菌手套、穿无菌手术衣、置管部位铺大的无菌巾，与单纯的标准防护，如无菌手套和小的无菌巾相比，可以显著降低CRBSI的发生率。使用防护屏障插管前应彻底消毒穿刺部位。皮肤消毒的范围要符合置管要求，消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。在插管前让消毒剂自然风干，再进行置管操作。在置管和更换覆料前不要在皮肤上使用有机溶剂（如丙酮、乙醚）。严格皮肤消毒置管位置对导管相关性感染发生率的影响主要与发生血栓性静脉炎的危险率和局部皮肤菌群的密度有关。锁骨下静脉穿刺优于颈静脉和股静脉穿刺。在成人中，用上肢血管而少用下肢血管进行置管。手部血管比腕部和上臂的感染率低。如果合适，考虑从周围部位插入中心血管导管。导管置管部位的选择根据预定的置管类型和置管时间，选择发生并发症危险度低的导管。特氟纶和聚亚胺脂材质制成的导管较聚乙烯和聚氯乙烯制成的导管感染率低，但短期输液不必要。增加导管的管腔数量会增加感染的危险性，如有可能尽量选用单腔导管。选用抗微生物药物包裹的导管，可以降低短期（＜10天）插管的高危病人的感染率。导管的选择需要长期置管（30天）治疗的病人，选用全植入的中心血管导管。----要求病人术前洗澡并在手术室内进行导管植入。----与其他外科手术操作一样，导管插入局部皮肤严格抗菌消毒处理。导管的选择----操作者进行外科手消毒，戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣。----导管在使用过程中保持系统密闭，持续使用的输液管应每5天更换一次，间断使用的输液管则在每次操作时更换。输血后及停止输液时必须更换输液管。导管的选择在导管可正常使用且没有发生局部或系统的并发症时没有必要定期更换中心静脉导管。不要为了降低感染的发生率而定期更换中心静脉导管和动脉导管。避免把更换中心静脉导管作为预防感染的措施。导管的更换每天(24小时))对置管部位情况进行评估，透过覆料来触诊置管部位，看是否存在压痛，如为透明覆料则直接观察。纱布和不透明的覆料触诊后如没有明显的临床感染征象则不需更换。导管的更换如果病人有局部压痛或其它可能为CRBSI的表现，应去除不透明的覆料并进行观察。怀疑患者发生导管相关感染，如病人出现静脉炎的表现（如局部温度升高、触痛、红肿、硬结、明显延静脉走向的条索或分泌物）或者导管出现故障时，应当及时拔除导管。导管的更换任何导管插入点处的渗出物应行革兰氏染色及常规细菌培养，评估免疫受损的患者还应进行真菌和抗酸菌的培养。对于中心导管和动脉导管，若患者出现难以解释的脓毒症，导管插入处出现红斑或化脓时，应予拔除导管。导管的更换对于那些难以明确原因的发热患者，如果血培养的结果为阳性，拔除的导管尖端存在明显细菌生长时，先前经导丝更换过的导管应予再次拔除并另寻新的插入点置入新导管。发生隧道感染或输液港脓肿的患者应予拔除导管，有指征时要切开引流，并在无菌血症或真菌血症情况下给予7—10天的抗菌药物治疗。导管的更换有金葡菌、假单胞菌、念珠菌感染所至透析CRBSI患者，感染的导管常需拔除，并从另外的解剖学位点置入临时性导管。如果确实没有其他可供置管的位点，可用导丝替换掉感染的导管。透析导管因CRBSI拔除后，一旦血培养获得阴性结果，应置入长期用透析导管。导管的更换应当每天对保留导管的必要性进行评估，当导管不再需要时应尽早拔除导管。在成人，短程的外周静脉导管至少72-96小时更换一次来降低静脉炎的危险度。如果静脉通路的部位有限，又没有发生感染和静脉炎的迹象，外周静脉导管可以长期留置，病人和置管部位的情况应严密监测。导管的更换对于儿科病人，在适当的位置留置外周静脉导管直到静脉治疗结束而不需要更换，除非有并发症（如静脉炎或渗出）发生。如果置管时没有保证无菌操作（如导管是在紧急的情况下置入的），应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。导管的更换运用临床判断来确定是否更换那些可能成为感染源的导管（对于那些只有发烧一种感染征象的病人不要常规更换导管）。对于发生菌血症或真菌血症，而感染源不像是导管引发的病人不要常规更换中心静脉导管。如果中心静脉导管插管部位化脓，应立即更换。这是感染的指征。导管的更换如果病人血液动力学指标不稳，则所有的中心静脉导管应立即更换，并应怀疑发生了ＣＲＢＳＩ。对怀疑有导管相关性感染的病人不应使用导丝来更换导管。中导管的平均置管时间是7天，也可长至49天。中导管只需在出现某些特殊征象时更换。导管的更换置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。操作者在穿刺前应行手消毒，并坚持正确的无菌技术。使用了消毒措施后不要再进行置管部位的触诊。在触摸导管置入部位前后应遵守手卫生原则。可以常规使用抗菌皂和流水洗手，也可使用快速手消毒剂。手卫生和无菌术插管、维护以及拔除导管过程中应尽量采用不接触技术，戴干净或无菌手套对职业安全和血源性病原体的管理是必须的。如果进行外周静脉置管时可以保证皮肤消毒后不再被接触，则使用干净的手套比使用无菌手套更为合适。在进行动脉或中心静脉插管时应使用无菌手套。手卫生和无菌术泌尿道感染的常见致病菌更换导管覆料时应戴干净或无菌手套。所有的肺动脉导管都应使用无菌套。固定静脉注射通路，防止导管移动。置管或更换导管覆料过程中手套污染或破损应当立即更换。手卫生和无菌术严格保证输注液体的无菌。保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。坚持无菌操作----使用无菌纱布或无菌透明、半透明的覆料覆盖置管部位。----隧道式中心静脉导管如果愈合良好则不需要使用覆料。----对于高热、出汗较多，或局部有出血或渗出的患者，则无菌纱布比透明或半透明的覆料更为合适。导管部位覆料的选用应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。---长期留置中心静脉导管患者，无菌纱布每2天更换一次，无菌透明敷料为1-2次/周更换一次。---当置管部位覆料变潮、松动、显见的污染或必需查看置管部位时应当立即更换。置管部位覆料的更换---隧道式或植入式中心静脉导管一周更换不超过一次，直到置管部位愈合。---告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。如果采取了可降低微生物进入导管的防护措施，如导管和连接设备用防水膜包裹则可进行淋浴。----置管部位不使用抗菌软膏。置管部位覆料的更换给药设备包括从导管进入到输液瓶瓶口插针，到连接血管内通路的部分。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。给药设备的维护和更换从开始给药后给药设备更换频率不超过72小时是比较安全和经济的。在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液