影响药物效应的因素及合理用药原则

第4章影响药物效应的因素及合理用药原则Chapter4Influencefactorsofdrugeffectandprincipleforreasonablemedication中山大学中山医学院颜光美林明栋第四章影响药物效应的因素及合理用药原则Chapter4Influencefactorsofdrugeffectandprincipleforreasonablemedication药物与机体之间相互作用及其引起的任何变化都可以成为影响药物效应的因素。因而，掌握包括药物剂型、药动学、药效学等众多因素对理解药物效应的影响是非常重要的。从患者方面看,应认真考虑用药个体化，进行合理用药使患者得到最佳疗效和最少不良反应。Ingeneral,anunderstandingofthefactorsinfluencingdrugeffectsandrationalmedicationincludesthepharmacokineticandpharmacodynamicconsiderationsandtheindividualiza-tionofdrugtherapyforaparticularpatient.影响药物作用的因素影响药动学和药效学的任何因素都可能影响药物效应符合药物作用量效曲线的有效血药浓度的维持使药物作用于机体的靶点并通过药理作用机制发挥期望的效应。药物效应的个体差异使个体对药动学和药效学的差异而产生效应的不同。药物与机体之间相互作用及其引起的任何变化都可以影响药物效应。运用药理学知识，结合患者具体情况，认真考虑用药个体化，合理用药使患者得到最佳疗效和最少不良反应。第一节药物方面的因素药物剂型药物可制成溶液剂、糖浆剂、片剂、胶囊、颗粒剂、注射液、气雾剂、栓剂等各种不同给药途径的剂型。相同药物剂型有多种药物剂量规格，适用于不同治疗目的。给药途径不同时剂量可相差很大。给药途径可影响药物吸收、产生和维持效应的速度和时间。产生效应由快到慢通常是静脉注射吸人肌内注射皮下注射口服直肠贴皮。常用的给药途径及其重要性常用的给药途径：门诊口服；急救注射。药物产生效应的速度通常是:静脉注射吸入肌内注射皮下注射口服直肠贴皮。Theroutesbywhichatherapeuticagentmaybegivenandknowledgeabouttheadvantagesanddisadvantagesofthesedifferentroutesareofprimaryimportance.Thegeneralroutesofdrugadministrationincludeintravenous,subcutaneous,andintramuscularinjectionorinfusion,andoralingestion.药典(pharmacopeia)与药量处方用药应按照药典规定的剂量使用药物剂量与效应有密切的关系（量效关系）。注意处方用药不可超过每日或每单位时间最大用量(极量，maximumdose)。生物类药剂所含的药量常用生物活性IU为单位。此类药物容易导致过敏反应。使用前需常规做皮肤过敏试验。Theintensityofabiologicalresponseproducedbyadrugisrelatedtoconcentrationofthedrugatthesiteofaction,whichisdirectlyrelatedtoplasmadrugconcentration.临床新的长效剂型缓释剂(slowreleaseformulation)延迟释放剂(extendedreleaseformulation)持续释放剂(sustainedreleaseformulation)控释剂(controlledreleaseformulation)使用这些长效剂型可方便患者和维持长期疗效。Theformulations(pharmaceuticalpreparations)ofadrug,liketherouteofadministration,alsoinfluencespharmacokineticprocesses.Besidestheconventionaldosageforms(“immediate-release”dosageforms),newlydevelopedonesincludecontrolled-release,extended-release,sustained-releaseorprolonged-actionpreparations(formulations).联合用药及药物相互作用临床常联合应用两种或两种以上药物，可同时达到多种治疗目的以及杀灭病原体、根治疾病。疾病或防止耐药性产生；另外是有意识地利用药物间的协同作用(synergism)以增加疗效或利用拮抗作用（antagonism）以减少不良反应。不合理的多药联用常导致药物间不良的相互作用(interaction)而降低疗效、加重不良反应甚至产生药源性疾病。临床合并用药和药物相互作用Inclinicalpractice,theuseofseveraldrugsoftenisessentialtoobtainadesiredtherapeuticobjective,totreatcoexistingdiseases,ortoovercomesomesideeffectsofasingledrug.Inthesecases,drug-druginteractionsmayoccurandaffecttheeffectivenessofpharmacotherapy.联合用药时应注意可能发生的药物相互作用1.配伍禁忌(incompatibility)药物在体外配伍时直接发生物理、化学性的相互作用而产生毒性、降低药效甚至影响药物的使用称为配伍禁忌。在静脉滴注时尤应注意配伍禁忌。2.影响药效学的相互作用当合并用药时，药物在不同的药效学作用机制层面上产生相反或相同的生理功能调节作用，综合表现为药物效应的减弱(拮抗作用)或药物效应的增强(协同作用)。(二)影响药效学的相互作用影响药效学的相互作用为合并用药时，药物在不同的药效学作用机制层面上产生相反或相同的生理功能调节作用，综合表现为药物效应的减弱(拮抗作用)或药物效应的增强(协同作用)。Anyinteractionofadrugwiththebodyor/andadrugwithanotherdrugmayinfluencesdrugeffect.Theexcitingorinhibitingeffectproducedbyadrugisrelatedtoitsmechanismofaction.影响药效学的相互作用主要表现有1.在生理水平的作用。2.在受体水平的作用。3.在神经递质代谢环节上的作用。(三)影响药动学的相互作用1.吸收。2.血浆蛋白结合。3.肝脏生物转化。4.肾排泄。体液和排泄液的pH的改变可使药物的脂溶性和离子化成分改变而影响药物的被动跨膜转运。第二节患者方面的因素一、年龄1.儿童。2.老年人。二、性别三、遗传异常四、病理情况五、心理因素和安慰剂六、机体对药物反应的变化六、机体对药物反应的变化在连续用药一段时间后机体对药物的反应可能发生的改变有：1.致敏反应(sensitization)药物可诱发任何类型的变态反应。2.耐受性(tolerance)是指连续用药后机体对药物的效应逐渐减弱或无效。如药物在短时间内反复应用数次后药效可递减直至无效称为快速耐受性(tachyphylaxis)，如对麻黄碱。如耐受性发生比较缓慢，在长期连续用药后机体对药物的效应逐渐减弱，但增加药物剂量还可能维持一定的药效称为慢速或慢性耐受性(brady-phylaxis)，如对胰岛素。3.药物依赖性和药物滥用。4.受体数量或敏感性的变化。耐药性(drugresistance)病原体包括病原微生物和肿瘤细胞在长期用药后产生的耐受性称为耐药性(drugresistance)。防止耐药性的产生和传播是临床治疗面临的重要而又棘手的问题（详见化学治疗各章）。(三)药物依赖性和药物滥用药物滥用(drugabuse)是指无病情根据的大量长期的应用药物,尤其是自我应用麻醉药品，这是造成药物依赖性的主要原因。具有成瘾性的药物称为麻醉药品(narcotics)如阿片类强镇痛药和毒品海洛因等。麻醉药品的滥用对用药者和社会具有极大的危害性。属于麻醉药品的生产、使用都受到国家药品法规的严格控制。成瘾性精神药物如亦被列为国际管制药物。习惯性(habituation)药物依赖性(drugdependence)成瘾性(addiction)欣快感(euphoria)(四)受体数量或敏感性的变化机体在用药后受体的数量或敏感性可发生变化。如受体上调(up-regulation)；受体下调(down-regulation)。长期用药之后应采用逐渐减量停药的方法避免停药反应的发生。第三节合理用药原则临床用药应注重近期疗效和远期疗效，即用药控制症状，促进康复的同时，必须对患者的生存质量和（或）延长寿命有益。总之，合理用药是要求充分发挥药物的疗效而避免或减少可能发生的不良反应。药物治疗的基本原则basicprincipleofdrugtherapyThebasicprincipleofdrugtherapyisindividualization.Physicianshavelongrecognizedandacknowledgedthatindividualpatientsmayshowwidevariabilityinresponsetothesameagentortherapeuticmethod,becauseofdifferencesintheirages(e.g.,elderlypatientsversuschildren),sex,geneticpolymorphism,diseaseconditions,anddifferentialsensitivityortolerancetodrugs.Anyorallofthesefactorsmayaffectpharmacodynamicandpharmacokineticprocessesbymechanismsdiscussedinchapter2andchapter3.合理用药的一般原则1.明确诊断，选药时需要权衡疗效与不良反应的利弊、从用药指征和药物经济学等角度综合考虑患者用药的适应证、禁忌证和经济承受能力。2.根据药理学特点选药，尽量使用“高效、低毒、价廉和易用”的药物。在需要合并用药时，应发挥有益的药物协同作用，避免采用多种药物进行不合理预防给药的疗法，防止诱发耐药性、引起有害的药物相互作用和浪费药物。3.了解并掌握各种影响药效的因素，用药应该因人、因地、因时和病情而定。尤其要注意个体的差异性，做到用药个体化。4.对因对症治疗并重,在采用对因治疗、对症治疗的同时还要注重支持疗法。如在严重的细菌感染性休克的治疗时，要综合使用抗菌、抗休克和维持营养、呼吸、循环等重要生命指征的支持疗法。5.始终对患者负责，确定诊断和开出处方仅是治疗的开始，在治疗过程中，必须严密观察药物的疗效和患者的反应，及时调整剂量或药物治疗方案。Principleforreasonablemedicationistoreachagoalthatistousedrugsafetyandobtainexcellenteffectineverypatient.合理用药的一般原则本章参考及推荐阅读文献：1.SmithDGG,AronsonJK.Clinicalpharmacologyanddrugtherapy.3rded.Oxford:Oxforduniversitypress.,2002.1~170复习思考题：1．从pharmacokinetics的角度论述药物的相互作用。2．机体对dr