射频导管消融治疗快速心律失常指南

射频导管消融治疗快速心律失常指南射频导管消融(RFCA)治疗快速心律失常自1991年引入我国以来,得到了极为迅速的发展及普及。据不完全统计,2000年内我国完成射频消融术已逾万例(136家医院),成功率达到96.6%,复发率和并发症发生率分别为2.8%和0.9%。1996年,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组和《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部组织全国有关专家、导管消融学组成员对当时国内开展RFCA治疗快速心律失常的经验加以总结,编写了“射频导管消融治疗快速心律失常指南”(简称指南)。这一指南对近6年来我国RFCA治疗快速心律失常工作的健康快速发展起到了重要的指导作用。近年来,快速心律失常的RFCA治疗在许多方面又有了新的进展,原指南部分内容已显落后,不能完全适应临床工作的需要,为此有必要对其进行修订。此次修订指南的着重点在于规范操作、解决RFCA治疗快速心律失常工作中的实际临床问题与技术难点以及切实有效地减少并发症、提高成功率,从而进一步提高我国RFCA的整体水平。一、适应证选择此次修订的指南适应证仍分为明确适应证、相对适应证和非适应证三种。其中明确适应证不等同于绝对适应证,只是表明目前多数医疗中心或多数专家认为这类患者应接受RFCA治疗;相对适应证指有争议的适应证,临床判断中应考虑实施RFCA对患者的综合影响或利弊;非适应证不完全等同于禁忌证,只是表明大多数医疗中心或专家认为这类患者目前的病情不宜接受RFCA治疗。(一)成人适应证1.明确适应证(1)预激综合征合并阵发性心房颤动(简称房颤)并快速心室率引起血流动力学障碍者或已有充血性心力衰竭(CHF)者。(2)房室折返性心动过速(AVRT)、房室交界区折返性心动过速(AVJRT)、房性心动过速(简称房速)、典型心房扑动(简称房扑)和特发性心动过速[简称室速(包括反复性单形性室速)]反复发作者,或合并有CHF者,或有血流动力学障碍者。(3)非典型房扑,发作频繁、心室率不易控制者(仅限有经验和必要设备的医疗中心)。(4)不适当的窦性心动过速(简称窦速)合并心动过速心肌病。(5)慢性房颤合并快速心室率且药物控制效果不好、合并心动过速心肌病者进行房室交界区消融。(6)手术切口折返性房速反复发作者(仅限有经验和必要设备的医疗中心)。2.相对适应证(1)预激综合征合并阵发性房颤心室率不快者。(2)显性预激无心动过速但是有明显胸闷症状,排除了其他原因者。(3)从事特殊职业(如司机、高空作业等),或有升学、就业等需求的显性预激患者。(4)AVRT、AVJRT、房速、典型房扑和特发性室速(包括反复性单形性室速)发作次数少、症状轻者。(5)阵发性房颤反复发作、症状严重、药物预防发作效果不好、愿意根治者。(6)房扑发作次数少、症状重者。(7)不适当窦速反复发作,药物治疗效果不好。(8)心肌梗死后室速、发作次数多、药物治疗效果不好或不能耐受者(仅限有经验和必要设备的医疗中心)。(9)频发室性期前收缩,症状严重,影响生活、工作或学习,药物治疗无效者。3.非适应证(1)显性预激无心动过速、无症状者。(2)不适当窦速药物治疗效果好者。(3)阵发性房颤药物治疗效果好或发作症状轻者。(4)频发室性期前收缩,症状不严重,不影响生活、工作或学习者。(5)心肌梗死后室速,发作时心率不快并且药物可预防发作者。(二)儿童适应证儿童射频消融适应证与成人有所不同,选择病人时要考虑到不同类型心律失常的自然病程、消融的危险因素、是否合并先天性心脏病,以及年龄对以上各因素的影响。决定是否应对患儿进行射频消融手术时,不仅应考虑具体患者不同的临床特点,还有赖于医生的个人经验及不同电生理室进行射频消融的成功率与并发症的发生率。1.明确适应证(1)年龄小于4岁者。a.AVRT、典型房扑,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍,所有抗心律失常药物治疗无效者。b.显性预激综合征右侧游离壁旁道,心动过速呈持续性发作,有血流动力学障碍者。(2)年龄大于4岁者。a.房速、心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍,所有抗心律失常药物治疗无效者。b.AVRT、特发性室速,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍者。c.预激综合征伴晕厥。d.预激综合征合并房颤并快速心室率。(3)AVJRT。a.年龄小于7岁,心动过速呈持续性或反复性反作,有血流动力学障碍,所有抗心律失常药物治疗无效者。b.年龄大于7岁,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍者。2.相对适应证(1)年龄小于4岁者。a.AVRT、典型房扑,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍者。b.显性预激综合征右侧游离壁旁道,心动过速呈持续性或反复性发作者。(2)年龄大于4岁者。a.房速,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍,除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗无效者。b.AVRT、特发性室速,心动过速呈持续性或反复性发作者。C.预激综合征合并房颤心室率不快者。(3)AVJRT。a.年龄小于7岁,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍,除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗无效者。b.年龄大于7岁,心动过速呈持续性或反复性发作者。(4)先天性心脏病手术前发生的AVRT和AVJRT,术前进行射频消融治疗,可缩短手术时间和降低手术危险性。(5)先天性心脏病手术获得性持续性房扑,除外因心脏手术残余畸形血流动力学改变所致,真正意义的切口折返性房速。3.非适应证(1)年龄小于4岁者。a.AVRT、AVJRT、典型房扑,心动过速呈持续性或反复性发作,无血流动力学障碍者。b.显性预激综合征右侧游离壁旁道,心动过速发作次数少、症状轻。(2)年龄大于4岁者。a.房速,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍,除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗有效者。b.AVRT、AVJRT和特发性室速,心动过速发作次数少、症状轻。(3)先天性心脏病手术切口折返性房速,因心脏手术残余畸形血流动力学改变所致的房速。二、术前准备、术中监护和术后处理(一)成人术前准备、术中监护和术后处理1.术前准备(1)完善术前检查RFCA术前应详细了解患者病史并对患者进行详细的体格检查,获取重要脏器的功能资料,从而对患者的病情进行全面评价。肝、肾功能和出、凝血异常者应慎重评价其对RFCA的影响,患者是否可耐受RFCA。合并肺部疾患,如肺气肿或肺大泡者,应考虑锁骨下静脉或颈内静脉穿刺不慎导致气胸时可能对患者的肺功能产生严重影响。对于并存器质性心脏病的患者应对其心脏结构和功能进行全面评价,了解心脏结构异常(如主动脉瓣狭窄)可预测术中导管操作的难易程度,选择合适的治疗方案以减少并发症发生率;控制心绞痛、纠正或改善心功能不全有助于提高患者对手术的耐受性;高血压患者术前应尽可能使血压控制在理想水平;对于老年患者应考虑到年龄和动脉硬化造成的血管迂曲或走行异常可能会增加血管穿刺和导管操作的难度。(2)分析心电生理资料全面复习患者的心电图(包括窦性心律和快速心律失常发作时)及其他心电生理资料,如食管电生理检查或既往有创电生理检查资料。(3)术前药物治疗绝大多数患者术前应停用所有抗心律失常药物至少5个半衰期;少数术前心动过速频繁发作的患者,尽可能使用半衰期短的抗心律失常药物或通过非药物手段(如食管心房调搏)终止心动过速发作。部分预激综合征并发房颤且伴快速心室率的患者,术前口服胺碘酮(0.2bid×1～2w)可明显减少或避免术中因导管机械性刺激所诱发的房颤,便于手术顺利进行。(4)术前谈话术前24h内向患者及其家属说明手术过程、成功率、并发症和复发率等,并获得签字同意,需全身麻醉者通知麻醉科。(5)术前4h开始禁食。2.术中监护RFCA术中应至少开放一条静脉通路以便补液、静滴药物或注射抢救药物。配备功能良好且保证能随时应用(充好电)的除颤器,并有专人负责使用。专人负责监护患者的心电、血压和一般情况。术者在术中应全面观察患者病情变化,特别是心脏X线影像的变化,以及时发现并处理心脏压塞等严重并发症。3.术后处理RFCA过程顺利无并发症的患者可在一般心内科病房观察。穿刺动脉的病人应卧床12～24h,沙袋压迫穿刺部位6h;仅穿刺静脉的病人应卧床6h,沙袋压迫穿刺部位2h。注意观察血压、心律和心电图的变化以及心脏压塞、气胸、血管并发症的发生。有并发症的病人经及时处理后应在监护病房内监护。有深静脉血栓高危因素者,如高龄、静脉曲张、栓塞史、肥胖、口服避孕药物等可在穿刺部位包扎2h后应用肝素。出院前常规复查心电图、超声心动图和超声多普勒及X线胸片,术后建立随访制度。术后口服阿司匹林50～150mg/d,连服1～3个月。(二)小儿术前准备、术中监护与防护和术后处理除与成人相同点外,由于小儿处于发育阶段,许多方面与成人有所不同,在小儿心律失常治疗中的危险似乎更大一些。如术中不易合作,常需使用镇静剂和麻醉药,患儿的所有症状都被遮盖使得术者难以发现潜在的问题。不同年龄小儿的解剖生理特点不同,穿刺困难易误伤动脉,心肌壁薄更易导致心肌穿孔,用药及剂量也互有差异。故开展儿科RFCA的医师除具有儿科临床知识外,尚需具备扎实的心脏电生理学基础、熟练的心导管技术、丰富的心脏血管影像学知识和高度的责任感。1.术前准备术前禁食8h,向患儿家长详细交待手术事宜及术中可能发生的并发症,取得家长的理解并签字。术前洗澡,特别注意仔细清洗两侧腹股沟和颈胸部,必要时备皮。2.麻醉对于9岁,或9岁但精神紧张不能充分合作的患儿,术中予以静脉镇静麻醉药,应选择对心脏传导系统无影响的药物。手术要在麻醉医师配合下进行。导管室须配备经皮血氧监测仪、麻醉机和适合于小儿的除颤器。3.抗凝如涉及左心导管及婴幼儿的右心导管操作,常规使用肝素。放入动脉鞘管后即静脉给予肝素50U/kg(最大量2000U),之后操作每延长1h,追加肝素首次量的半量。术后口服肠溶阿司匹林2mg/kg,每日1次,连服1～3个月。4.控制放射线照射量儿童正处于生长发育阶段,与成人相比,放射线对其具有更高的危害性。术中应在患儿身体下方(视机器球管设置部位)放置甲状腺防护脖套和铅衣以加强对甲状腺和性腺的保护。X线曝光时间严格掌握在60min以内,一般不应超过40min。三、房室旁道根据2000年全国RFCA治疗快速心律失常注册的统计结果,房室旁道RFCA的成功率为97.8%,复发率为1.7%,并发症发生率为1.0%。(一)电生理检查与初步标测1.常规标测需放置标测电极于冠状静脉窦、右室前间隔(His束部位)、右室心尖部及高位右房部位。电生理检查内容包括房室传导顺序、房室传导特性、室房传导顺序、室房传导特性及心动过速的诱发和终止等。2.对初步标测结果的解释和判断(1)偏心性室房传导顺序可确诊为房室旁道。(2)向心性室房传导顺序需鉴别逆行激动是通过房室结还是房室旁道,室房无明确递减传导提示有房室旁道,但是有递减传导不能完全排除有房室旁道,需通过心动过速发作时的房室关系和特殊刺激方法(RS2刺激和His束旁起搏)进行鉴别诊断。(3)“His束部位逆行心房激动早于冠状静脉窦”不完全等于室房逆行激动为向心性,此时要标测右侧游离壁部位以发现是否有更早的逆行心房激动点,以免漏诊右侧隐匿性旁道,有右侧隐匿性旁道时室房传导往往无明显递减特性。(4)永存左上腔静脉畸形对标测的影响。有此畸形时冠状静脉窦巨大,冠状静脉窦标测电极的标测价值降低,仅有助于判断旁道位于左侧或右侧,但对于左侧旁道精确定位价值有限。(二)消融途径和导管选择与操作1.左侧旁道(1)经动脉逆行途径在二尖瓣环心室侧标测消融操作简单易行,是消融左侧旁道常用途径。中小弯度的消融导管可应用于大约80%的左侧旁道的消融,其余20%的旁道可能需要其他弯度的导管。对于左后间隔及左中间隔部位旁道选择弯度较小的消融导管易于到位;而对于左侧远端旁道则通常需选择弯度较大的消融导管才能到位并有效接触,但有时亦需选用较小弯度的导管,在将其顶端送至左前侧壁时直接钩挂到位。经动脉逆行途径消融左侧旁道的导管操作并发症主要包括左心室穿孔、主动脉瓣穿孔和冠状动脉损伤等。其中以