射频消融并发症的预防诊断及处理.

北京大学第一医院丁燕生并发症的预防诊断及处理据国内国际文献报道并发症为2%-5%死亡率1‰并发症的预防诊断及处理由于介入治疗在多方面的效益，开展单位增加，手术人员受训练程度不等，总体并发症并未减少，且有增多趋势。并发症的预防诊断及处理提高介入手术的风险意识，减少并发症，及时准确处理减少并发症的致残、致死率是当前重要的课题。一、血管并发症动脉系统并发症动脉出血外出血、皮下出血、腹腔内出血动脉栓塞肢体栓塞、脑栓塞误穿锁骨下、颈内动脉动脉痉挛动静脉瘘静脉系统并发症静脉血栓静脉出血肺栓塞肺动脉栓塞PulmonaryembolismPE致死的严重并发症介入治疗后肺栓塞尚无流行病学统计不明原因的猝死与肺栓塞有关肺动脉栓塞定义肺栓塞：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉肺梗死：PE发生肺出血或坏死大块肺栓塞：栓塞2个肺叶或以上者，或小于2个肺叶伴血压下降者非大块肺栓塞与次大块肺栓塞肺动脉血栓形成肺栓塞症状表现呼吸困难，稍活动后加重胸痛、易误诊为心绞痛咳嗽、咯血晕厥、猝死肺栓塞检查ECG超声心动图核素肺灌注扫描血气检查胸片肺栓塞治疗较轻的对症处理栓塞面积较大者抗休克、抗心律失常，抗感染溶栓治疗溶栓治疗指征溶栓的时间窗为症状发作后14天大块PE(超过2个肺叶血管)PE伴休克原有肺心疾病次大块PE致循环衰竭溶栓药物选择美国FDA-PE溶栓方案SK负荷量25000/30分钟，继100000/h维持24hUK负荷量4400u/kg/10分钟，继4400u/kg/h维持24ht-PA100mg/2h或100mg/2-4h持续静脉点滴预防及处理熟练掌握穿刺解剖部位及方法强调肝素化动静脉造影证实出血部位熟悉各种处理方案二、血气胸并发症发生率1%-2%20%以上可自行吸收50%以上闭式胸腔引流血气胸预防及处理预防熟悉解剖部位及穿刺方法表现出现与呼吸有关的疼痛类似迷走神经反射表现咯出鲜红色血块三、迷走反射综合症术中与插管及放电部位有关术后即刻拨管综合症术后回病房后出现迷走反射迷走反射表现面色苍白、大汗心率减慢、血压降低意识淡漠、休克前状态除外心包填塞等其它严重并发症迷走反射预防及处理进食、补充体液保证血容量操作轻柔、避免重力压迫动脉阿托品拮抗迷走神经多巴胺冲击提升血压快速被液高危病人拨管前先局部麻醉四、心包填塞急性填塞术中发生较凶险慢性填塞术后24小时以内为并发症中主要致死原因心包填塞成因冠状窦静脉破裂房间隔穿刺所致心肌穿孔成因要素导管转硬导管张力过大放电功率过大操作粗暴心包填塞处理少量填塞密切观察不处理填塞症状加重行心冠引流留置引流管在引流基础上开胸处理五、麻醉药、造影剂过敏极个别患者过敏可导致喉头痉挛过敏性休克过敏预防及处理碘过敏试验普鲁卡因试验地塞米松预防性应用大量氢考药物冲击六、导管器械并发症金属电极脱落钢丝进入体内电极导管打结、缠绕鞘管断入体内预防减少复用应用前检查处理异物钳抓取外科手术提取非降解材料不影响血运永存体内七、Ⅲ°AVB房室结改良所致Ⅲ°AVB术中快速消融Ⅲ°AVB10%-19%慢性消融Ⅲ°AVB3%原因消融位置过高导管跳动术中监控不够房室结改良所致Ⅲ°AVB术后后效应所致24小时-7天原因术中多有一过性传导阻滞慢性损伤后累及快径瘢痕损伤扩大RFCA所致Ⅲ°AVB特点窄QRS心率在40-55次/分之间运动心率不增加起搏频率逐渐衰减Ⅲ°AVB预防坚持慢性消融加强消融中监视(心电、X影像)防止导管跳动小功能放电、能量递增Ⅲ°AVB后对策心率在50次/分可不暂植入起搏器随诊观察心率在45次/分之间应尽早植入，预防发生心脏猝死间隔旁路所致Ⅲ°AVB总发生率3-11%右前间隔3%右中间隔10%右后间隔1%其它部位所致Ⅲ°AVB左后间隔旁路左中间隔旁路左后间隔室速放电损伤房室结动脉主动脉瓣上误放电旁路Ⅲ°AVB的预防在易发部位保持高度警惕在心动过速中消融在窦性心律下消融多角度透视瓣识希氏束部位小功率能量递增消融严禁在起搏发生下消融八、瓣膜损伤瓣膜处穿孔腱索断裂，瓣膜反流心室颤动发生率0.3%-0.6%导管机械刺激超速起搏诱发、始止心动过速仪器漏电快速不良室速演变增多室颤预防及处理导管室两台除颤器备用专人使用操作除颤器避免心室刺激频率过速正常心肌200ms/s1s1缺血心肌250ms/s1s1不良室速及时药物或电复律十、急性冠脉缺血及心肌梗死消融电极误入冠状动脉内放电在靠近冠脉处放电诱发冠脉痉挛(如中心静脉，左室流出道)血栓脱落引起心梗心肌缺血损伤预防及处理熟悉冠脉解剖及形态危险部位小能量放电出现胸疼、心电图改变及时处理并发症与学习曲线并发症致死致残导致严重医疗纠纷学习曲线中的术者并发症发生率显著高于学习曲线后的术者消融例数100与≥100医院结果比较≥100例100例P成功率96.193.90.025复发率2.33.70.005并发症1.52.90.001死亡人数15引自中国心脏与起搏杂志96，10.3完成RFCA不同例数医院资料比较≤100例101-500例500例P#医院数(家)715112-治疗病例数(例)25271073411082-成功率(%)97.296.597.5*0.000复发率(%)3.73.13.00.308并发症发生率(%)1.7*1.00.7*0.000死亡率(%)0.040.010.020.557#为三组间比较；与101-500例组比较，*P0.01引自中国心脏与起搏杂志.2000,14,1为减少并发症建议对从事心脏介入专业人员从事正规培训由经验丰富的单位建立专业培训基地在正规培训基础上由权威机构进行资格审查