小儿上消化道出血.

小儿上消化道出血福州儿童医院ICU赵榕2011.3.8典型病例ICU3床，陈嘉琳，女，10月，以”气促4天，误吸2次”入院。查体：神清，哭声弱，无明显咳嗽反射，吞咽能力差，三凹征阳性，双肺痰鸣音，右肺呼吸音弱，右侧心音较左侧强，腹部软，四肢肌力I-II级，肌张力低。目前诊断：1肺炎伴肺膨胀不全；2上消化道出血；3脑瘫（肌张力低下型）治疗中的困惑顽固性，反复性上消化道出血原因？措施？小儿上消化道出血病因AB表现C诊断与检查D治疗上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠后或胰、胆等病变引起的出血。病因(1)炎症和溃疡病:食管炎、急性胃黏膜病变、慢性胃炎、十二指肠炎、食管溃疡、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂、上消化道息肉，胆道出血等。(2)机械因素:上消化道憩室、急性胃扩张、食管裂孔疝、食管贲门黏膜撕裂症、胃扭转等。(3)血管因素:食管或胃底静脉曲张、血管瘤、血管发育不良、血管扩张症等。(4)全身性疾病:急性感染:流行性出血热、败血症、重症肝炎等；血液病:再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜等;尿毒症;结缔组织病:系统性红斑狼疮、结缔性多动脉炎、白塞病等；血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症;应激性溃疡:临床表现1呕血、黑便与便血2周围循环障碍3氮质血症：(1)肠源性氮质血症:血红蛋白分解吸收(血尿素氮升高。出血数小时升高,1~2d达高峰,3~4d恢复正常。(2)肾前性氮质血症:失血(周围循环衰竭(肾血流量)(肾小球滤过率)(氮质血症(休克纠正即正常)。（3）肾性氮质血症:休克持久(肾小管坏死(氮质血症(休克纠正,尿素氮仍不下降)。4发热：可能由于肠腔内积血,血红蛋白分解产物吸收或失血性周围循环衰竭致体温调节中枢功能障碍,休克控制后持续3~5d低热。诊断与检查165234出血量估计是否是上消化道出血急诊内镜X线钡餐腹腔动脉造影电视胶囊内镜术放射性同位素扫描是否是上消化道出血首先应排除全身性疾病如严重感染、中毒、血液病、过敏性紫癜等；呕血与黑粪也应与鼻衄、拔牙等咽下的血液或进食禽畜血、服药(铁、铋、骨碳)鉴别。有长期规律性上腹痛病史,提示消化性溃疡出血的可能;曾服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药(NSAIDs)者，考虑胃黏膜病变出血的可能。上消化道出血患儿如过去有病毒性肝炎、血吸虫病史,面色灰暗、黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁和脐静脉曲张与腹水、脾肿大，应考虑食管、胃底静脉曲张破裂出血的可能。出血量估计出血量10%血容量(儿童血容量为80ml/kg),无明显症状与体征；出血量达血容量的10%~20%,则脉搏加快,肢端偏凉，血压正常或降低,脉压降低;出血量达血容量的20%~25%,口渴、脉搏明显加速,肢端凉、尿少、血压降低、脉压降低,预示将发生失血性休克。出血量达血容量的20%~40%,口渴烦躁、面色灰、肢体发绀、皮肤花纹、脉细速、明显尿少、血压下降；出血量超过血容量的40%，机体失代偿进入休克晚期,患儿由嗜睡到神志不清、昏厥、血压测不到、无尿。急诊内镜上消化道出血的首选诊断方法：一般主张在出血24~48h进行,可以及时明确出血部位及病因，诊断阳性率达80%~90%X线钡餐主张出血停止后10~14d进行，诊断准确率约50%。缺点是不能发现急性微小或浅表病变,如浅表性溃疡、糜烂性出血性胃炎等，而且不能进行活检检查。优点是简便、无痛，易被患儿接受，对某些出血病因，如胃黏膜脱垂、食管裂孔疝诊断价值优于内镜检查。放射性同位素扫描主要适应证急性消化道出血及慢性间歇性消化道出血的定位诊断,如美克尔憩室、肠重复畸形。以放射性99mTc(pertechnetate)扫描,可使活动性出血时红细胞被标记，显示阳性结果，灵敏度高、无创伤性并可重复检查。腹腔动脉造影与电视胶囊内镜选择性腹腔内动脉造影适应证为内镜检查无阳性发现的上消化道出血,或内镜检查尚不能达到的病变部位,或慢性复发性或隐匿性上消化道出血,如憩室炎、血管异常、发育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。只要出血量达0.5ml/min,就可发现出血部位,其诊断的准确率可达70%~95%。腹腔动脉和肠系膜上、下动脉可同时进行造影,明确出血部位。亦可用于治疗,如通过动脉插管药物灌注止血或栓塞止血。电视胶囊内镜术(VideoCapsuleEndoscopy,VCE)VCE是一种主要用于检查肠病变的新技术,它使用互补金属氧化物半导体芯片,拍摄肠黏膜图像。主要适应证是原因不明的胃肠道出血(即内镜和结肠镜检查没有找到原因的出血)。大约2/3的病人可通过VCE获得诊断方面的重要信息,但大约1/3的病人可根据VCE结果确定有效的治疗方法。但目前VCE仍难确定小肠病变的准确部位,且价格昂贵。治疗一般治疗：绝对卧床休息避免血呛入气管控制饮食吸氧、心电监护严密观察补充血容量确定出血部位药物治疗与其他治疗：内镜治疗，三腔二囊管压迫治疗，外科手术小儿上消化道出血治疗小儿上消化道出血观察内容记录患儿呼吸、脉搏、血压、体温、尿量。观察神态变化、肢体温度、皮肤与甲床色泽、外周静脉充盈情况,及时了解呕血及黑粪次数、性质、量。必要时测定中心静脉压(CVP),正常值为6~12cmH2O测定血常规、血细胞比容、出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功能及血电解质等。药物治疗(1)降低门脉压的药物:a血管加压素及其衍生物:通过收缩内脏血管,减少门静脉、曲张静脉内压及门体侧支血流。b生长抑素及其衍生物:通过收缩内脏血管和可能抑制胰释放糖素分泌,降低门静脉压力,对食管胃底静脉曲张破裂出血的有效率约为70%~90%。代表药物：施他宁、奥曲肽c胃食管静脉急性出血控制后预防再出血：缩血管药物（代表药物普萘洛尔为药物预防曲张静脉破裂再出血最广泛、最有效的选择；扩血管药物:（代表药物硝酸异山梨醇)药物治疗（2）胃内灌注止血药:1、去甲肾上腺素8mg+100ml冷盐水中胃管内注入，保留30min后吸出，可重复数次；2、凝血酶200U+生理盐水5ml胃管内注入，每2小时1次，连续4次。（有资料研究内镜下直接喷洒凝血酶0.5~1min,，可见渗血停止，血凝块形成）药物治疗(3)纠正出凝血机制障碍:a输注新鲜血或成分输血，补充血小板及多种凝血因子。b立止血:具有类凝血激酶及类激血酶作用,促进血管破裂处局部凝血。c冻干凝血酶原复合物d抑制胃酸分泌和保护胃黏膜药物:体液及血小板诱导的止血作用,只有在pH6时才能发挥，新形成的血凝块，在胃液pH5时会迅速被消化，因此抑制胃酸分泌，对控制消化道出血有效。此外,控制胃液的酸碱度可以减少氢离子的反弥散和抑制胃蛋白酶的活力,减轻胃黏膜的损害。常用H2受体拮抗剂如西咪替丁每日25~30mg/kg静滴,2次/d，2~3d病情稳定后改口服；溃疡病连服6周，糜烂性胃炎4周，或雷尼替丁每日6~7.5mg/kg、法莫替丁每日0.8~1mg/kg。质子泵抑制剂如奥美拉唑每日0.6~0.8mg/kg清晨顿服，病程4周。