射频靶点热凝术在腰椎间盘突出症中的应用

射频靶点热凝术在腰椎间盘突出症中的应用摘要：靶点射频热凝治疗技术是利用射频控温热凝器的电刺激功能及阻抗检测系统，将射频穿刺针准确放置到发病部位，射频靶点消融术在腰椎间盘突出中的应用是近些年兴起的微创技术，具有创伤小、疗效快的特点。在C臂机引导下射频针穿刺，调整至靶点，测电阻，给予电刺激，低频电刺激时患者臀部及大腿肌肉无搐动，高频电刺激时，以保证手术安全性。本文针对其适应症选择，手术步骤进行综述。并对对射频联合臭氧，射频联合胶原酶，射频联合硬膜外注射等治疗使效果更持久。目前治疗椎间盘突出症主要有保守治疗、微创治疗和手术治疗三大类，保守治疗方法适合初次发病，突出物较小，症状较轻的患者。开放性手术治疗创伤大，破坏了腰椎的正常生理结构，易引起腰椎不稳及神经损伤等严重并发症。而微创介入治疗具有损伤小，安全以及费用低等优点越来越受到医生的重视和患者的接受。臭氧消融和射频靶点热凝术治疗椎间盘突出症是近几年国内外兴起的新型微创技术，疗效肯定，术后有效率保持在80％以上[1-3]靶点射频热凝治疗技术是利用射频控温热凝器的电刺激功能及阻抗检测系统，将射频穿刺针准确放置到发病部位，通过调节射频输出功率的大小，设置作用温度，精确控制损伤灶的范围，促使突出的椎间盘组织细胞内分子运动摩擦生热，致使突出部分的椎间盘组织变性凝固收缩减少体积，从而解除对神经的压迫，但不伤及正常的椎间盘组织和周围神经[4]。射频热凝靶点在腰椎间盘突出症主要机理为：①是射频热凝使纤维环组织中的胶原纤维收缩，发生再塑形，可能使撕裂处愈合，而水平穿刺能达到左右足够范围的纤维环修补，直接阻断髓核液中糖蛋白和β蛋白的释放;②是热能使分布在纤维环外层的神经纤维和伤害感受器灭活，使之失去接收和传递疼痛信号的能力，或降低了椎问盘内致痛神经纤维的痛阈，而水平穿刺显然达到左右最大范围灭活的目的;③是温热效应对损伤的纤维环、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用[5、6]。适应症选择手术适应证的选择:射频热凝术最大的优势是穿刺几乎没有死角,只要椎板没有先天变异或小关节严重增生,一般均可以穿刺到椎间盘突出物的靶点,所以对一般的椎间盘膨出,椎间盘突出,均是适应证。特别是对一般的椎间盘源性腰痛更具有其独特优势;对于中央型突出或突出物较大,突出椎间盘基地宽阔的可选择2个的靶点;对于巨大型和脱垂型的椎间盘突出可叠加臭氧和胶原酶等方法;对于突出物较硬,ＣＴ值较高的病例,可叠加射频等离子治疗,极个别的病人可进行2次治疗;对于游离性或钙化型的也可选择治疗。但对于有严重马尾神经受压症状或严重足下垂者列为禁忌证。[7-8]手术步骤体位：患者俯卧于介入手术床上，腹部垫一薄棉枕，按脊柱外科手术程序常规垫枕以使腰椎过伸椎间隙加大。术前确定的治疗靶点及设计的穿刺途径在C型臂下确定皮肤穿刺点并标记。常规消毒、铺巾。一般采取安全三角入路，L5/S1椎间盘因髂骨翼影响采用小关节内侧缘入路，从脊柱中线旁开约1cm处进针，尽量靠近小关节突边缘，如硬膜囊巨大，穿破黄韧带后，可先注入5mL过滤后的空气，将硬膜囊推向对侧椎间盘采用后外侧入路。了解针尖所在位置的组织，一般为150-250欧姆，别给予频率为2Hz，电压为1-2V运动测试和频率为50Hz，电压为0.5-1.0V感觉测试的电刺激，确认神经支配区无运动和感觉神经刺激症状，即开始射频热凝治疗。在C臂机引导下射频针穿刺，调整至靶点，测电阻，给予电刺激，低频电刺激时患者臀部及大腿肌肉无搐动，高频电刺激时，上述部无异感及疼痛，后依次给予从50度-60°-70°-80°-90°各三个周期。射频靶点技术的联合应用赵建民等通过336例小关节内侧缘入路盘内胶原酶溶解联合射频热凝治疗二区C域Ⅲ层腰椎间盘突出症疗效优于单独应用椎板间孔入路盘内胶原酶溶解术[9]。胡滨等通过比较靶点射频热凝与侧隐窝注射治疗腰椎间盘突出症的临床效果，发现应用靶点射频热凝治疗腰椎间盘突出症效果比单纯侧隐窝注射治疗效果更持久。李忠铭等[10]通过侧入路水平穿刺单极射频热凝纤维环修补术适用于L3/4、L4/5盘源性腰痛患者，手术安全性高，创伤小，疗效确切。国内刘延青等[11]人对207例需进行臭氧溶核术的椎问盘源性下腰痛患者行前瞻性研究，术后1年、2年、3年随访优良率分别为67%,63%,57%。雷铭等[12]选取腰椎间盘突出症患者150例，随机分为2组，臭氧射频靶点热凝术和臭氧加射频靶点热凝联合选择性神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症疼痛均比术前疼痛明显减轻，臭氧加射频热凝联合选择性神经根阻滞疗效更好，安全度高。微创治疗理念在临床上已经被广泛推广并应用到治疗当中，尤其是射频热凝联合臭氧治疗腰椎间盘突出症取得了比较好的治疗效果，也积累了一定的治疗经验[13]。聂会勇等[14]射频热凝消融术可以有效地使腰椎间盘突出部分得到一定程度的回缩，但仅试图通过多层次、多点位进行射频治疗来提高治疗效果是很难的。提高治疗效果的核心应该是穿刺准确进行靶点消融。郑汉江等[15]通过研究分析240例患者数字血管减影引导下射频靶点热凝联合连续患者自控硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症的临床，得出结论联合治疗效果比单一射频治疗疗效更好$联合治疗缓解疼痛比单纯射频更快#术后即刻见效。侯帏等[16]探讨椎间盘外靶点脉冲射频治疗与联合使用盘内热凝射频治疗腰椎间盘突出症的临床疗效比较，发现126例分别采用采用小关节内侧缘入路穿刺单独椎间盘外靶点脉冲射频治疗与联合使用盘内热凝射频治疗腰椎间盘突出症治疗的临床疗效比较发现椎间盘突出症患者采用椎间盘外靶点射频脉冲同时合椎间盘内射频热凝治疗能取得较单独椎间盘外靶点射频脉冲更好的临床效果。参考文献[1]WANGMY,HUXK.StudyofozoneinthetreatmentofdischerniationunderCTguidance[J].JournalofChinaClinicMedicalImaging,2008,19(11):827-828.Chinese[2]WANGXH,ZHANGWC,LIST,etal.Aclinicalstudyonradiofrequency-targetinglumbardischerniationunderCT[J].JournalofNeuroscienceandMentalHealth,2009,9(3):245-247.[3]孔德文,朱巧珍,胡静君,刘李斌,张志成,.CT引导下靶点射频热凝联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症[J].中国现代医学杂志,2012,(35).76-78[4]孙来宝，魏明，刘松，等.射频应用于慢性疼痛治疗的机制[J].中国疼痛医学杂志，2008.3:176-177.[5]黄乔东，魏追桂，赵国栋，等.椎间盘内电热疗法治疗盘源性腰痛临床观察[J].南方医科大学学报，2010.30(10):2406-2407.[6]姚秀高，周永高，陈建龙.射频热凝靶点消融术治疗腰椎间盘突出症的探讨[J].实用疼痛学杂志，2004.2(2):75-76.[7]杨继中,王烟云,李小苏,董建阳,.射频靶点热凝+臭氧消融术治疗椎间盘突出症76例疗效观察[J].中国社区医师(医学专业),2010,(35).[8]魏涛,.射频靶点热凝术联合臭氧治疗急性发作腰椎间盘突出症的临床观察[J].航空航天医学杂志,2013,(7).[9]赵建民.郭瑞红.小关节内侧缘入路盘内胶原酶溶解联合射频热凝治疗二区C域Ⅲ层腰椎间盘突出症的临床研究.中国疼痛医学杂志，2013,19,(9)：519-522[10]李忠铭，李春明，钱志强.侧入路水平穿刺单极射频热凝纤维环修补术治疗L3-4、L4-5盘源性腰痛.颈腰痛杂志2013年第34卷第3期224-227[11]刘延青，王应德，丁晓宁.臭氧溶核术治疗椎间盘源性下腰痛的远期随访[J].中国疼痛医学杂志，2011.17(5):262-265[12]雷铭,.臭氧+射频热凝联合选择性神经根阻滞治疗腰•椎间盘突出症的体会[J].颈腰痛杂志,2013,(3).243-244[13]王忠华，聂会勇，吕建国.射频热凝联合臭氧介入治疗腰椎间盘突出症的研究[J].中国康复医学杂志，2009,24(7):626—628.[14]聂会勇、王辉、杨小立等.单靶点和多点射频热凝治疗腰椎间盘突出症的效果比较.中国康复医学杂志，2013年，第28卷，第7期661-667[15]郑汉江,段小锋,印武,李震,陈俊君,.射频靶点热凝联合连续硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症[J].骨科,2013,(1).[16]侯帏，杨沛林.椎间盘外靶点脉冲射频治疗与联合使用盘内热凝射频治疗腰椎间盘突出症的临床疗效比较.中国伤残医学20年22卷第期：42-44。