小儿心肺复苏.

小儿心肺复苏汨罗市中医医院儿科心肺复苏定义•(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)•指采用急救医学手段恢复已中断的呼吸及循环功能，是急救技术中最重要而关键的抢救措施。儿童呼吸与心跳呼吸骤停的比较心跳呼吸停止的原因•意外事件：异物吸入、溺水、触电、严重创伤、婴儿猝死症候群(SIDS)等•疾病引起的呼吸衰竭或循环衰竭•胃食道返流造成的窒息•电解质紊乱：严重酸中毒、高血钾、低血钾•各种原因引起的休克和中毒•手术或麻醉引起心跳骤停后机体变化•15秒：意识丧失•30秒：呼吸停止•30-60秒：瞳孔散大•4分钟：糖无氧代谢停止•5分钟：脑内ATP枯竭，能量代谢停止•4-6分钟：脑神经元可发生不可逆病理改变快速呼吸功能评价呼吸频率•呼吸费力程度/呼吸力学–潮气量（VT）–每分通气量（MV）–MV=VT×RR•气体进入情况•皮肤颜色和温度快速呼吸功能评价•呼吸功能①呼吸次数增加，用力呼吸和呼吸音减低；鼻扇、三凹征、矛盾呼吸、点头呼吸、哼声、哮吼、呼气相延长②清醒程度的降低或对家长和疼痛的反应减少③骨骼肌张力降低④青紫心血管功能的评价休克是以供氧和代谢所需物质供应不足而不能满足组织代谢需要为特征的临床状态•分为代偿期和失代偿期•代偿期已有组织脏器灌注不足的体征，血压正常•血压降低时就进入了休克失代偿期心血管功能的评价心输出量=心率×搏出量不充足代偿增加心率增加外周血管阻力可能增加搏出量心血管功能的评价•脉搏：其容量与脉压有关，中央性脉搏消失是心跳停止前的表现•皮肤颜色：苍白、紫绀或皮肤花纹，提示可能缺氧或微循环灌注不足•毛细血管再充盈时间：正常＜2秒；﹥3秒•器官功能变化：可根据意识水平分度、对声音和疼痛刺激的反应等进行判断脑功能异常。尿量是反应循环状况的重要指标心跳呼吸停止临床表现及诊断•突然意识丧失、昏迷•呼吸骤止或抽泣样呼吸→停止•大动脉搏动消失•心音消失及心动过缓•双侧瞳孔散大•心电图见等电位线、室颤、心电机械分离•四肢抽搐（可有可无）•大小便失禁（60s后出现）心肺复苏技术•基础生命支持（basiclifesupport,BLS)此阶段的主要任务是支持基本生命活动。包括通畅气道，建立有效的人工呼吸和人工循环。•高级生命支持（advancedlifesupport,ALS)此阶段的主要任务是维持生命活动，使用药物和电技术，争取恢复自主呼吸和心律，为脑复苏提供良好的基础。•持续生命支持（persistentlifesupport,PLS)此阶段的主要目的是提高生命质量，促进脑复苏和治疗原发病及并发症。基础生命支持•（一）确定病人是否心跳骤停•（二）呼叫求助•（三）安置病人•（四）保持呼吸道通畅•（五）人工呼吸•（六）建立人工循环高级生命支持•（一）开放气道与通气支持•（二）人工循环•（三）心电监护•（四）电除颤与电复律•（五）药物治疗持续生命支持•（一）维持良好的呼吸功能•（二）确保循环功能•（三）防治肾功能衰竭•（四）脑复苏现代CPR要点•20世纪60年代：口对口人工呼吸、胸外按压、除颤三项技术•1992年提出四早：早期发现、早期CPR、早期除颤、早期ALS•BLS通气按压比：1992年1:5，2000年2:15，2005年2:30新指南的变化•（1）A-B-C变为C-A-B。强调早期按压与除颤，避免按压延迟•（2）生命链由4环变为5环。即在原来的基础上开展全面的心脏复苏后期救治•（3）BLS的改变。流程简化，看、听、感知删除；鼓励未培训者实施按压的CPR；保证完成高质量的CPR；团队合作共同完成新指南的变化•（4）ACLS应当建立在高质量CPR的基础上。强调开始至ROSC到出院，进行多学科综合救治的重要性及关键性ACLS评估及干预，为长期存活及良好的神经系统功能架起一座桥梁•（5）复苏后仍需积极救治。使复苏后各器官灌注达到最佳状态，转运到最佳医疗机构和ICU中基础生命支持-早期识别•方法：判断患者有无意识，通过下列方法：轻轻摇动患者的肩膀，呼叫：“喂！你怎么啦？”如果知道患者的名字，直呼其名更好。如患者无任何反应，可认为意识丧失•注意：时间应在10sec之内，不可过长；摇动患者不可过度用力，以免加重原有损伤；可轻拍患者面部和肩部。基础生命支持-早期识别基础生命支持-启动EMS并找到AED•一旦确定患者意识丧失、没有呼吸或不能正•常呼吸，应立即启动急救系统（EMS）并找到自动体•表除颤仪（AED，或由其他人员寻找）•先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phonefirst)，后基础生命支持；•先急救再求救：8岁以下儿童、溺水、创伤、药物中毒、过敏、窒息等应先CPR1分钟后再呼救(phonefast)。基础生命支持---患者体位•摆放为仰卧位•放在地面或硬床板上•脊椎外伤整体翻转•头、颈身体同轴转动•无意识，有循环体征：侧卧位基础生命支持---抢救者体位•单人心肺复苏施救者可站在患者左或右侧，但身体中轴应平行于患者的肩部水平，这样施救者不需移动膝部就能同时实施人工呼吸和胸外心脏按压，且有利于观察患者的胸腹部;•双人心肺复苏胸外按压者身体中轴应平行于患者的乳头连线水平，人工呼吸者站于患者头侧、胸外按压者的对侧。心肺复苏程序•A.保持呼吸道通畅(Airway,A)•B.建立人工呼吸(Breathing,B)•C.建立人工循环(Circulation,C)•D.药物治疗(Drugs,D)•E.电除颤与电复律(Electricity,E)心肺复苏程序2010年指南A.保持呼吸道通畅(Airway)开放气道是基本生命支持最重要的内容•清除气道内的分泌物、异物或呕吐物•无颈椎外伤：仰头提颏法•有颈椎外伤：托颌法•放置口咽导管开放气道：仰头提颏法开放气道：仰头提颏法开放气道：托颌法托颌法：头颈部外伤时用开放气道：口咽导管B.建立人工呼吸(Breathing)指针：无自主呼吸或为无效喘息•口对口（鼻）人工呼吸•复苏气囊•机械通气口对口（鼻）人工呼吸适用于现场急救•方法：婴儿（口对口鼻）儿童（口对口）•频率：单人30:2双人15:2•有效：患儿胸廓抬起•缺点：吸入氧浓度较低，术者易疲劳口对口（鼻）人工呼吸口对口人工呼吸口对口鼻人工呼吸复苏气囊•自膨胀气囊•有压力限制活瓣•无储氧装置：提供30-40%氧浓度有储氧装置：提供60-95%氧浓度复苏气囊复苏气囊•按压/通气比例：1岁以内（3-4:1）1-8岁（5:1）8岁以上（15:2）•挤压气囊时，压力不可过大，约挤压呼吸囊的1/3－1/2为宜。复苏气囊注意:选择大小合适的气囊和面罩机械通气什么时候需要气管插管，机械通气？•当需要持久通气时•当面罩吸氧不能提供足够通气时C.建立人工循环(Circulation)•指针•部位•手法•幅度•速率•按压/通气比例•注意事项•有效指针胸外心脏按压胸外心脏按压：指针•心跳停止•新生儿：脉搏＜60次分•婴儿或儿童：脉搏＜60次分，伴灌注不良胸外心脏按压：部位•1岁以下：两乳头连线中点下•1岁以上：在胸骨中下1/3交界处胸外心脏按压:部位1岁以下按压部位：两乳头连线中点下胸外心脏按压:部位1岁以上按压部位：胸骨中下1/3交界处胸外心脏按压：手法•1岁以下：双指按压法、双拇指按压法•1---8岁：单掌按压法•8岁以上：双掌按压法胸外心脏按压:手法双指按压法：适用于新生儿、小婴儿胸外心脏按压:手法双指按压法：复苏者一手置于患儿后背，另一手食指和中指置于两乳头连线水平，向后背按压。注意消除死腔。胸外心脏按压:手法双拇指按压法：用于新生儿、婴儿胸外心脏按压:手法单掌按压法：适用于1-8岁胸外心脏按压:手法双掌按压法：适用于8岁以上胸外心脏按压:幅度•2005年指南：大约为胸部前后径的三分之一或二分之一•2010年指南：至少为胸部前后径的三分之一，婴儿大约4cm，儿童大约5cm。胸外心脏按压:速率•2005年指南：不分年龄，约为每分钟100次•2010年指南：不分年龄，每分钟至少100次胸外心脏按压:按压/通气比率•2005年指南：置入高级气道前，单人30:2，双人15:2置入高级气道后，每分钟8-10次人工呼吸？•2010年指南：置入高级气道前，单人30:2，双人15:2置入高级气道后，每分钟8-10次人工呼吸？胸外心脏按压:正确与错误姿势胸外心脏按压:正确与错误手法胸外心脏按压：注意事项•患儿身下是硬质材料•动作不能用力过猛，以防肋骨骨折，心包出血、气胸、肝脏破裂。•心脏按压的效应以能扪及颈动脉或股动脉搏动，收缩压达60mmHg为度。•心脏按压同时做有效的人工呼吸。高质量胸外心脏按压•按压速率：至少为每分钟100次•按压深度：至少为胸部前后径的三分之一•胸廓回弹：保证每次按压后胸廓回弹•按压中断：尽可能减少胸外按压中断，中断时间控制在10秒内。•避免过度通气。高质量胸外心脏按压保证每次按压后胸廓回弹胸外心脏按压：有效指征•按压时可触及动脉搏动•扩大的瞳孔缩小，光反射恢复•口唇、甲床颜色好转•肌张力增强或有不自主运动•出现自主呼吸轮换心脏按压•一位以上急救人员现场CPR时,每隔2分钟应相互轮换按压。每2分钟或每5个CPR循环后，轮换“按压者”应在5秒钟以内完成。D.药物治疗(Drugs)•肾上腺素•阿托品•碳酸氢钠•血管活性药物新的用药方案•阿托品：不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。•腺苷：建议使用腺苷，因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。必须注意，腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。新的用药方案•钙剂：如果无确诊的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症，不建议为儿童心肺复苏骤停常规性地给予钙剂。对于心脏骤停常规性地给予钙剂并没有好处，反而可能有害。肾上腺素•适应症：心跳骤停、心动过缓首选•用法：0.01mg/kg,iv，３-５分钟可重复使用•注意：新生儿心肺复苏时大剂量肾上腺素使颅内出血的危险性增加。阿托品•适应症：心动过缓时用•用法：每次0.01-0.1mg/kg，5分钟后可重复使用碳酸氢钠•适应症：较长时间心跳停搏患儿高钾血症所致心脏停搏重度酸中毒•用法：根据血气分析结果而定利多卡因•适应症：室颤、室速•用法：1mg/kg静推，5-10min后可重复，病情稳定后按20-50μg/(kg.min)速度静脉滴注维持。血管活性药物•药物：多巴胺，多巴酚丁胺•适应症：复苏后心功能不全者•用法：5ug/kg/min静脉维持其它药物•纳洛酮：用于阿片类药物中毒•钙剂：不建议使用，仅用于确诊的低钙血症、高钾、高镁血症、钙通道阻滞剂过量。E.电除颤与电复律(Electricity)•适应症：复苏过程中出现室颤、室速、室上速•剂量：第一次除颤：２J／kg第二次除颤：２-４J/kg除颤•初级生命支持•除颤作为公众普及常规技术•只有除颤才能转复心律•AED是心搏骤停“灭火器”心电除颤监护仪的操作规程CPR动态评估•首次评估•初始做完5个按压/通气（30：2)轮回•除颤一次•继续五个轮回CPR•立即评估•以后每五个轮回CPR评估一次心肺复苏有效指标•瞳孔：若由大变小，复苏有效；若由小变大、固定、角膜浑浊，说明复苏失败。•面色：由发绀转为红润，复苏有效；变为灰白或陶土色，说明复苏无效。•大动脉搏动：按压有效时，每次按压可摸到1次搏动，若停止按压，脉搏仍跳动，说明心跳恢复。•意识：复苏有效，可见患者有眼球活动，并出现睫毛反射和对光反射，少数患者出现手脚活动。•自主呼吸：出现自主呼吸，复苏有效，但呼吸微弱者应继续人工呼吸。停止心肺复苏的指征•经过30分钟的CPR，无任何反应，可考虑终止复苏。临床上凡证实为脑死亡者应停止抢救。•须注意某些药物可能影响患儿意识状态使患儿瞳孔扩大；而过度换气又可抑制患儿自主呼吸。•只要患儿心脏对各种刺激包括药物尚有反应（如阿托品），心脏按压至少应持续1小时以上。心肺复苏:争分夺秒每延误一分钟抢救成功率降低10%•心搏骤停1分钟内实施-CPR成功率＞90%•心