脑卒中筛查基本信息表

xxx医院脑卒中筛查基本信息表负责人：填表日期：年月日患者信息（患者填写）患者姓名性别□男□女生日年月日民族通讯地址省（自治区）市邮政编码联系电话手机电子邮件职业□工人□农民□干部□自由职业□学生□军人□商人□职员□其他受教育程度□未上学□小学□初中□高中/中专□大专/大本□硕士及以上人均月收入□1000元以下□1000--3000元□3000---5000□5000元以上医疗付费方式□医保□商业保险□自费□公费□大病统筹□新农合□其他既往医疗史是否诊断过脑卒中□是□否□不详诊断脑卒中类型：□缺血性□出血性□不详既往脑卒中次数：□1次□2次□3次□不详是否诊断过TIA□是□否□不详既往TIA次数：□1次□2次□3次□不详房颤□是□否□不详诊断房颤类型：□慢性阵发性□慢性持续性□慢性永久性目前情况：□目前正在治疗□未治疗冠心病□是□否□不详确诊时间：年糖尿病□是□否□不详患病时间：□﹤1年□﹥5年□﹥10年□﹥20年□﹥30年高血压□是□否□不详患病时间：□﹤1年□﹥5年□﹥10年□﹥20年□﹥30年高胆固醇血症□是□否□不详患病时间：□﹤1年□﹥5年□﹥10年□﹥20年□﹥30年外周血管病□是□否□不详缺血性眼病□是□否□不详突发耳聋病□是□否□不详牙周炎口腔病□是□否□不详（注：缺齿、经常出血）吸烟□是□否□已戒（一年以上）饮酒□是□否□不详家族脑血管史□是□否□不详抗血小板药物□规律服用□间断服用□未服用□不详抗凝药物（华法林）□规律服用□间断服用□未服用□不详他汀类药物□规律服用□间断服用□未服用□不详降压类药□规律服用□间断服用□未服用□不详降压药种类：□ACEI□ARB□β受体阻滞剂□钙拮抗剂□利尿剂□其他胰岛素□规律服用□间断服用□未服用□不详降糖药物□规律服用□间断服用□未服用□不详中药□规律服用□间断服用□未服用□不详定期输液治疗□是□否□不详定期进行查体/复诊□是□否□不详次数：□﹤三月□三个月--半年□一年□一年以上身高（cm）体重（kg）血压SBP＿＿＿＿（mmHg）/DBP＿＿＿＿（mmHg）以下为住院患者填写病案号：NIHSS评分分□未做Glasgow昏迷评分分□未做MMSE评分分□未做MoCA评分分□未做检验室生化检查结果以下各项是否3日内测定：□是□否□未做TGHDL-CGLUASTCERAHCYCRPINR（mmol/L）（mmol/L）（mmol/L）（U/L）（μmol/L）（μmol/L）（mg/L）□未做□未做□未做□未做□未做□未做□未做□未做TCHOLDL-CALTBUNUAHbA1cHsCRP（mmol/L）（mmol/L）（U/L）（mmol/L）（mmol/L）%（mg/L）□未做□未做□未做□未做□未做□未做□未做以下辅助检查心电图□正常□不正常□未做超声心动图□正常□不正常□未做头颅CT□正常□不正常□未做头颅MRI□正常□不正常□未做头颅MRA□正常□不正常□未做TCD□正常□不正常□未做颈部血管超声□正常□不正常□未做血管照影□正常□不正常□未做CTA□正常□不正常□未做□正常□不正常□未做颈动脉检查情况颈动脉病变IMT□左□右狭窄□是□否斑块□有□无□单发□多发（≥3个）□规则□不规则□均质□不均质颈动脉狭窄程度左侧□﹤50%□50--69%□70--99%□闭塞右侧□﹤50%□50--69%□70--99%□闭塞颈动脉狭窄患者是否给予CEA手术□是□否□不同意□非适应症筛选结果诊断□新发脑梗塞□短暂性脑缺血发作（TIA）□脑卒中高危个体□非高危个体专家意见签字：中风风险评估卡筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）1高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；2房颤和心瓣膜病；3吸烟；4血脂异常或未知；5糖尿病6很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；7肥胖（BMI≥26kg/㎡）；8有卒中家族史评估结果高危存在3项或3项以上上述危险因素既往有脑梗塞（中风）病史既往有短暂脑缺血病史中危有高血压、糖尿病、房颤之一者对高危患者，立即建议开展脑卒中预防针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊电话：3657028中风风险评估卡筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）①高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；②房颤和心瓣膜病；③吸烟；④血脂异常或未知；⑤糖尿病⑥很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；⑦肥胖（BMI≥26kg/㎡）；⑧有卒中家族史评估结果高危存在3项或3项以上上述危险因素既往有脑梗塞（中风）病史既往有短暂脑缺血病史中危有高血压、糖尿病、房颤之一者对高危患者，立即建议开展脑卒中预防针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊电话：3657028