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呼吸道异物取出术的麻醉范文杰气管支气管异物气管支气管异物是危急重症•主要发生于儿童，尤其是幼儿,常发生于1-3岁小儿。•因异物窒息死亡占儿童意外死亡很大比例，•美国每年因异物窒息死亡儿童近500人。原因•该年龄段小儿大脑发育不健全，吞咽与呼吸间调节不完善，且常因好奇将小的东西放在口中，当其在哭、笑、喊叫而深吸气时极易将异物吸入呼吸道[1]。•在呕吐、麻醉、中毒或患神经系统疾病、咽喉反射受抑制时，也可造成这种意外。•[1]AshokKumarGupta,TrachealForeignBody:AnUnusualHistoryAndPresentation,TheInternetJournalofPediatricsandNeonatologyTMISSN:1528-8374.诊断•异物通常位于右支气管,症状包括咳嗽、喘鸣、呼吸困难、窒息,听诊患侧呼吸音降低,甚至消失。•在异物吸入史、肺部体检、X线检查等依据中,异物吸入史最为重要。如病史明确,即使无肺部体征及X线改变也应及时行支气管镜检查[1]。•YadavSPS调查资料：1981年7月到2001年7月20年间印度Rohtak医学科学研究所耳鼻喉科132例入院患儿诊断•呼吸道异物X线检查的阳性率与异物的种类有关•随着多层螺旋CT(MSCT)和螺旋CT支气管三维重建技术的应用[1],检测时可获得高分辨率的横断面和支气管树解剖图像,能直观而准确定位异物[2]•[1]IkedaM,Useofdigitalsubtractionfluoroscopytodiagnoseradiolucentaspiratedforeignbodiesininfantsandchildren,IntJPediatrOtorhinolaryngol.2001Dec1;61(3):233-42•[2]黄磊,多排螺旋CT后处理技术对小儿不典型气管异物的诊断价值，浙江医学2007年第29卷第5期，496-498.小儿外科CT检查尤其三维成像，对某些诊断困难的病例可有助于确定异物有无及其部位CT显示气管异物，手术证实为花生仿真支气管镜检查（无异物患儿）仿真支气管镜检查（无异物患儿）异物的种类•植物类：花生、瓜子、豆类等，约占80%•动物类：如鱼刺、骨片等•金属类：如大头针、圆钉、小钢球等•化学类制品：如塑料笔帽、义齿等手术时机•小儿呼吸道异物一经确诊或高度怀疑,应尽早手术,以明确诊断,防止发生并发症•喉、大气管的异物比小支气管的异物病情更严重，死亡率高，常需紧急手术手术时机•对于并发感染,有高热、脱水、酸中毒、心衰,且无阻塞性呼吸困难者,应先治疗感染,待改善全身情况后,再行手术•如已积极抗炎而感染不易控制,则应在积极处理的同时尽早手术,以利于控制炎症禁忌症严重的心脏病、高血压。主动脉动脉瘤。近期严重的咯血。喉结核、活动性肺结核。上呼吸道急性炎症（处理后可以）。禁忌症颈椎疾病及张口困难。凝血功能障碍、有出血倾向者。过于衰弱的病人。发热超过38.5℃以上，需降温处理使体温降至38℃以下在紧急情况下，除颈椎疾病以外，其他无肯定的禁忌证，只要术前作好充分的准备，术中作好抢救措施，小心谨慎地操作，基本上能避免并发症的发生。常见意外和并发症•呼吸道阻塞：常因异物过大，钳取通过声门时脱落或破碎，阻塞支气管，出现窒息及低氧血症•反复下镜操作或异物损伤致声门水肿•纵膈气肿、气胸及支气管损伤常见意外和并发症•并发症与异物大小、位置、类别和异物存留时间有关，也与死亡率相关•早期诊断仍是处置轻松与成功的关键[1，2]•1.SaleemMM.Theclinicalspectrumofforeignbodyaspirationinchildren.IntPediatr2004;19:42-7.•2.OliveiraCF,AlmeidaJFL,TrosterEJ,VazFA.Complicationsoftracheobronchialforeignbodyaspirationinchildren:reportof5casesandreviewoftheliterature.RevHospClinFacMedSaoPaulo2002;57:108-11.手术操作手术器械手术器械手术器械包支气管镜年龄支气管镜内径(mm)长度(mm)＜3个月~3.020~254~6个月3.0~3.5257个月~2岁3.5~4.0253~5岁4.0~4.5256~12岁5.03013~17岁5.0~7.030成人7.0~9.030~40放直达喉镜放硬支气管镜手术中气道异物麻醉理想麻醉•患儿安静,呼吸通畅,下颌松弛,麻醉作用强,诱导和苏醒快，最大限度抑制置镜和取镜时的不良反射。•保障氧气供给、维持正常通气，是患儿安全和手术成功的关键。表面麻醉，患儿清醒•优点：保留了自主呼吸，吞咽、咳嗽反射好，无全麻药的呼吸抑制•缺点：清醒下强迫操作,患儿痛苦,心理创伤大，应激反应强，对术者技术要求很高全麻加表麻保留自主呼吸•优点：消除患儿恐惧挣扎,降低迷走兴奋性,术中持续肺通气，轻度肌松•缺点：呼吸抑制,分泌物多,易呛咳、支气管痉挛致低氧血症；麻醉深度难控制，吸入麻醉药污染环境和术者•适应症:异物时间不长，炎症不重，部位易接近，术者操作熟练的全麻加肌松无自主呼吸•优点：肌肉松弛,达到最佳手术条件,方便操作，麻醉深度和通气量易控,无呛咳，很少气道痉挛•缺点:下镜时间欠从容,单肺通气久SpO2下降(异物深,时间长,反复炎症,肉芽阻塞,患肺通气不良)•适用于大多数异物取出术。术者操作较熟练、患肺炎症不严重、使用Storz硬支气管镜的最佳通气方式：自主通气•优点：避免控制通气时将异物推向远端,造成活瓣性阻塞,增加取出的困难;手术期间保持不间断的通气,取出异物后即刻可进行气道评估。•缺点：麻醉深度较难掌握,过浅易致气道反应性痉挛,过深易致呼吸循环抑制。通气方式：控制通气•优点：肌松有利于异物取出，麻醉深度易控制，可吹张异物嵌顿部位以下的肺不张。•缺点：除活瓣性阻塞，镜子插入过深造成患肺单侧通气,是术中低氧饱和的原因之一通气方式：喷射通气•优点：独立通气不依赖于支气管镜,可使健侧肺持续通气,为不熟练的医生提供从容的操作时间•缺点：婴幼儿气道狭窄，导管占据空间使操作不便，吹飘总气道的异物钳取困难，易碎异物可被吹入下气道嵌顿，还可能造成气压伤气管插管控制呼吸优点：麻醉方案不受限制，深度易调控，术中可持续肺通气，支气管镜类型不受限制缺点：干扰术野，异物出声门时受到妨碍适应症：年龄较大的儿童，气管腔能同时容纳气管导管和硬支气管镜。要点•麻醉医生和术者的合作很重要。术者操作时将气管镜伸入一侧肺或叶支气管,阻塞健肺加重缺氧,可及时退镜至主气管充分给氧后再继续操作。•另外，在异物取出的关键时刻，只要氧合足够，可以暂时不通气。要点•夹住异物后,术者常把气管镜和异物钳一同退出,此时应保持上气道和声门足够松弛,避免异物中途掉落,较大异物脱落在喉或正气管,会引起气道严重梗阻,须紧急处理。•维持合适的麻醉深度。麻醉过浅使操作难度增大,声门张力高,易引起喉痉挛,甚至呼吸心搏骤停。病例•病例1：患儿,男性,6岁,体重18kg。因“误吸螺丝钉一周”入院。入室时呼吸平稳,吸空气下SpO298%,心率113bpm,听诊右肺呼吸音粗,左肺呼吸音低•麻醉诱导：•Ketamine30mg，7%七氟烷吸入，氧流量7L/min,propofol40mg,norcuron1.0mg•经支气管镜侧管控制呼吸,术中见异物位于左支气管开口处，顺利取出一枚螺丝钉•病例2：患儿男性,10月,体重10kg,因“误吸花生米1天”入院,体温39.4℃,降至37.2℃时入手术室,呼吸尚平稳,SaO297%,心率135bpm,左肺呼吸低音•麻醉：ketamine20mg,propofol20mg,norcuron0.6mg•下支气管镜顺利,见左支气管开口处异物,几乎完全堵塞管腔,粘膜肿胀,多次试取未果•术者夹住异物退镜时患儿SpO2下降至50%,面罩通气阻力大,立即插入3.5#气管导管•但气道压力极高,胸廓不抬,SpO2降至35%,心率70bpm,行胸外按压,导管通畅,见CO2波形•SpO2缓慢升至85%,心率150bpm,EtCO245mmHg左右,气道压40mmH2O•床旁胸片:左侧气胸,左肺压缩30％,纵隔右移;全腹皮下积气,即行胸腔引流,暂停手术•一周后再行异物取出术•麻醉诱导:8%七氟醚吸入,氧流量8L/min,静注ketamine20mg,Propofol20mg,norcuron0.5mg•置镜顺利，术中经支气管镜侧管控制通气，一次即完整取出花生仁。硬支气管镜取异物麻醉处理常规（气道梗阻可能性、异物特性、肺部炎症、肺不张范围）↓CPR药品器械、吸引器、各型气管导管、插管器械、导芯、环甲膜穿刺及喷射通气装置↓连接标准监测（ECG、SaO2、BP)↓面罩给氧，氧流量＞8L/min，8%浓度七氟醚吸入诱导↓意识消失后，3～5%浓度七氟醚吸入，保留自主呼吸，穿刺静脉补液，注射阿托品↓1%利多卡因4mg/kg咽喉部、声门和气管内表面喷洒↓根据病情、ENT医生和麻醉医生经验选择麻醉和通气方案↓↓≤1岁，怀疑气胸，吸入麻醉、自主呼吸≥1岁，明显一侧肺不通气，异物部位深，静脉麻醉、控制通气操作困难静脉麻醉，喷射通气或联合通气↓退镜时加深麻醉，气管插管（喉罩），彻底苏醒、清理气道后拔管术前评估谢谢