小儿病情的初步评估及应急处理

小儿病情的初步评估及应急处理【学习指导】小儿急危重症的救治的关键是通过小儿的体温、呼吸、心率和血压等的变化实现对小儿急危重症的早期识别和评估，从而及时地采取救治措施。医院应当制定小儿急危重症的应急预案，制定规范的应急措施，并采取逐级报告制度，为患者提供快捷、安全、有效的诊治服务，提高急危重患者的抢救成功率。【重点知识】小儿急危重症的识别与评估急危重症患儿的抢救需要争分夺秒，因此能否及时识别危重患儿的危象，是患儿能否得到及时治疗，防止并且恶化的关键。一、急危重症患儿的识别（一）体温应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状，休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41℃以上或过低35℃以下，都提示病情严重。1．是否过高或过低2．四肢是否温暖3．体温维持情况（二）皮肤1．是否红润或苍白、青紫、发花2．是否有出血点、有无瘀斑、黄疸、水肿或皮疹等3．是否有压疮（三）意识状态凡能影响大脑功能获得的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、浅昏迷、深昏迷。（四）呼吸系统1．呼吸频率、节律是否规则2．呼吸是否费力、有无呻吟、点头状呼吸等，呼吸音是否有罗音3．吸气状态，有无吸气时凹陷，鼻扇4．是否有呼吸机支持或CPAP5．气管插管6．痰量、颜色、性质（五）心血管系统1．心率及心律2．心音，是否有杂音3．血压、脉压差4．四肢循环情况（毛细血管再充盈情况）（六）胃肠道1．是否有腹胀或肠形2．是否排便，担保是否带脓血，是否有异味3．是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质（七）泌尿系统1．尿量、颜色、性质2．是否有导尿管存在3．是否有外生殖器畸形（八）神经、运动系统1．前囟是否饱满或凹陷2．瞳孔反应3．四肢肌张力高或低4．对刺激的反应5．哭声是否尖直或微弱6．是否有抽搐（全身或局部）二、转运具体步骤1．首先应保持呼吸道通畅、给氧、保暖、放置胃管、止惊、输液、预防感染。2．与本转运系统的PICU或NICU取得联系，将有关的病史资料向接受单位做简要介绍。3．接受单位根据病情携带物品后以最快速度派一名医生和护士到达病人所在医院或相关地点。交通工具一般常用救护车，应配备以下急救设备：转运暖箱、便携式监护仪及呼吸机、氧气筒、呼吸复苏气囊、拳头气管插管用具、微量输液泵、吸引器、急救药品箱和移动电话。4．急救人员到达当地医院后，向当地医院医生和家属的要求扼要了解病情，做出初步判断，参与现场抢救，稳定生命体征，建立静脉通路，并估计路途可能出现的情况，征得家长同意后进行转运。5．转入PICU或NICU抢救。6．表格准备（有急救中心准备）：包括转运前记录表、转运中记录表、转运后记录表、信息反馈表及转运同意书。小儿腹泻的鉴别和初步处理【学习指导】引起小儿腹泻病的病因分为感染性及非感染性两种，不同病因引起的腹泻常各具临床特点和不同临床过程，故在临床诊断中常包括病程、严重程度及可能的病原诊断。小儿腹泻的治疗原则为：继续进食，合理调配，维持营养；迅速纠正水、电解质平衡紊乱；控制肠道内外感染；对症治疗加强护理、防治并发症；避免滥用抗生素。【重点知识】小儿腹泻（或称腹泻病）是一种由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿最常见的疾病之一。6个月~2岁婴幼儿发病率高，一岁以内占半数，是造成儿童营养不良，生长发育障碍的主要原因之一。一、小儿腹泻的分类（一）根据病情严重程度分为1．轻型腹泻：有胃肠道症状。全身症状不明显，体温正常或有低热。无水电解质及酸碱平衡紊乱。2．重型腹泻：此型除有严重的胃肠道症状外，还伴有重度的水电解质及酸碱平衡紊乱、明显的全身中毒症状。（二）根据病程分为1．急性腹泻：病程2周。2．迁延性腹泻：病程2周~2月。3．慢性腹泻：病程2月。二、小儿腹泻的病因（一）感染因素1．肠道内感染：可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。2．肠道外感染：有时引起消化功能紊乱，亦可产生腹泻症状，即症状性腹泻。年龄越小越多见。（二）非感染因素1．饮食护理不当：多见于人工喂养儿。喂养不定时、不适当或以淀粉类食品为主食，或饮食中脂肪过多以及断奶后突然改变食物品种，均能引起轻～中度腹泻(消化不良)。2．过敏性腹泻：如对牛奶或大豆制品过敏而引起的腹泻。3．原发性或继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏或活性降低，肠道对糖的吸收不良引起腹泻。4．气候因素：气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可以诱发消化功能紊乱导致腹泻。三、临床表现（一）腹泻的共同临床表现1、轻型：起病可缓可急，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多（3-10次/天）及性状改变；无脱水机全身酸中毒症状，多在数日内痊愈，常有饮食因素及肠道外感染引起。在佝偻病或营养不良患儿，腹泻虽轻，但常迁延，可继发其他疾病。患儿可表现为无力、苍白、食欲低下。大便镜检可见少量白细胞。2、重型：常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状（发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克）。多由肠道内感染引起。3、胃肠道症状：常有呕吐，严重者可呕吐咖啡色液体，食欲低下，腹泻频繁，大便每日十至数十次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。4、脱水：由于吐泻丢失液体和摄入量不足，使液体总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度脱水（见表1），由于腹泻患儿丧失的水分和电解质的比例不同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水（见表2），以前两者多见表1脱水程度判断临床表现脱水程度程度轻度中度重度丢失液体量（%）55~1010（ml/kg）30~5050~100100~20尿量稍减少显著减少极少脉搏有力快而弱几乎摸不到神志稍烦躁萎靡、烦躁模糊、嗜睡甚至昏睡皮肤弹性尚好较差极差前卤稍凹陷较凹陷极凹陷眼窝正常或凹陷较凹陷极凹陷眼泪有泪泪少无泪口腔黏膜稍干较干燥极干燥四肢末端暖凉厥冷、发绀血压正常正常或稍低降低、休克表2脱水性质判断脱水性质血清纳mmol/L发生率%主要症状等渗性130~15040~80重者有循环障碍低渗性＜13020~50口渴不明显，循环障碍更明显高渗性＞150较少烦渴，高热，神经系统症状突出5、代谢性酸中毒：一般与脱水程度平行。轻者无明显表现，重者可有面色灰白、口唇樱红、呼吸深快、精神萎靡、烦躁不安、甚至昏迷。根据血CO2CP分为轻度(18~13mmol/L)、中度(13~9mmol/L)、重度(9mmol/L）。6、低钾血症：多见于急性腹泻脱水部分纠正后，或慢性腹泻和营养不良伴腹泻者。临床表现为精神萎靡，肌张力降低、腱反射减弱、腹胀、肠鸣音减弱，心率加快、心音低钝；血清钾3.5mmo1/L；心电图示T波增宽、低平、倒置，出现U波及心律失常。7、低钙血症和低镁血症：活动性佝偻病患儿脱水酸中毒纠正后出现惊厥，应考虑低钙的可能，当用钙剂无效时，应考虑低镁的可能。血镁正常值为0.74~0.99mmol/L(1.8~2.4mg/dl)，0.58mmol/L(1.4mg/dl)可出现惊厥或手足搐搦。四、诊断与鉴别诊断根据发病季节、病史、临床表现和大便性状易于做出临床诊断。必须判定有无脱水（性质和程度）、电解质紊乱和酸碱失衡；注意寻找病因，肠道内感染的病原学诊断比较困难，从临床诊断和治疗需要考虑，可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组：（一）大便无或偶见少量白细胞者为侵袭性以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内外感染或喂养不当）引起的腹泻多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别：1、生理性腹泻：多见于6个月以内婴儿，多为母乳喂养，外观虚胖，常有湿疹，生后不久出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响发育。2、导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病如乳糖酶缺乏，葡萄糖-半乳糖吸收不良，失氯性腹泻，原发性胆酸吸收不良，过敏性腹泻等。（二）大便有较多的白细胞者表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变常由各种侵袭性细菌感染所致（细菌性痢疾、伤寒沙门菌肠炎、侵袭性大肠杆菌肠炎等）。仅凭临床表现难以区别，必要时进行大便细菌培养，细菌血清型和毒性检测。还需与坏死性小肠结肠炎鉴别。该病中毒症状较重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热、逐渐出现血便，常伴休克，腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。若抗生素治疗无效，腹泻时间较长者，尚需与Crohn病、溃疡性结肠炎、肠息肉合并感染鉴别。治疗治疗原则：继续进食，合理调配，维持营养；迅速纠正水、电解质平衡紊乱；控制肠道内外感染；对症治疗加强护理、防治并发症；避免滥用抗生素。（一）饮食治疗1．继续母乳喂养，鼓励进食。2．人工喂养儿年龄6个月者给予平日习惯的日常饮食（如粥、面条、烂饭等，可给一些新鲜水果汁或水果以补充钾），避免不易消化食物。3．腹泻严重或呕吐严重者，可暂禁食4～6h，但不应禁水。禁食时间≤6h，应尽早恢复饮食。（二）液体治疗1．预防脱水：从患儿腹泻开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水；人工喂养儿选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后补充一定量的液体(6个月者，50ml；6个月-2岁者，100ml；2—10岁者，150ml；10岁以上的患儿能喝多少给多少)直到腹泻停止。2．轻中度脱水可给予口服补液盐（ORS），用量(m1)=体重(kg)×(50-75)。4h内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS液以下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻[10—20ml/(kg•h)]，②ORS液服用量不足，③频繁、严重呕吐；如果临近4h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。4h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。3．中重度脱水需要住院给予静脉补液。头24小时补液总量包括累积损失量、继续损失量、生理维持量三部分。补充累积损失量（1）、液体量：根据脱水的程度，轻度30～50ml/kg；中度50～100m1/kg；重度100～120m1/kg。（2）、液体种类：根据脱水的性质，等渗性补1/3～1/2张，低渗性补2/3张，高渗性补l/3～1/5张。（3）、具体方案：。轻度脱水和中度脱水不伴循环障碍者如吐泻严重则必须静脉补液，输液速度应于8～12小时内补入。中度脱水伴循环障碍和重度脱水者应分两步骤：1：扩容阶段给予2﹕1等张液，按20ml/kg，于30～60分钟内快速滴入，适用于任何脱水性质的患儿。2：补充累积损失量，扩容后根据脱水的性质选用不同的液体，并扣除扩容量后静脉滴注，7～11小时内补入。补充继续损失量：根据腹泻或呕吐中丢失水分的量补充，原则是丢多少补多少，一般是每日10～40ml/kg。给1/2～1/3张液体，在12～16小时内补入。补充生理维持量：液体为每日60～80ml/kg。尽量口服，如不够，则给予1/5张生理维持液静脉输入。在12～16小时内补入。（4）、纠正酸中毒：轻、中度酸中毒无须另行纠正。重度酸中毒或酸中毒程度重于脱水程度可按血气BE值或CO2CP纠正，计算公式：所需5%碳酸氢钠的mmol数=（BE–3）×0.3×体重（kg）或（22–CO2CP）×0.5×体重（kg）5%碳酸钠1ml=0.6mmol。稀释3.5倍成等张液后静点；如无条件查血气或CO2CP，可按5%碳酸氢钠5ml/kg提高CO2CP5mmol给予。（5）、补钾：每日需要量3～5mmol/kg。应见尿补钾，静脉滴注浓度0.3%,24小时均匀输入，营养不良儿、长期腹泻儿及重度脱水儿尤其应注意补钾。（6）、．低钙和低镁的纠正：一般无须常规补充，但合并营养不良及佝偻病时应给予注意，补液中如出现抽搐可给予10%葡萄酸钙每次5～10ml加等量葡萄糖静脉缓注，每日2～3次，如无效应考虑低镁的可能，可给25%硫酸镁每次0.1ml