小儿肠套叠.

肠套叠(Intussusception)周凡定义（Definition）肠套叠是指某段肠管及其相应的肠系膜进入邻近肠管内引起的一种肠梗阻。本病是婴儿时期最常见的急腹症。年龄：低于2岁，尤其是4~10个月为高峰期。随年龄增长,发病率逐渐下降。性别：男:女为2~3:1季节：四季可见，春季多见，与此时期上呼吸道炎症和腺病毒感染较多有关。体质:多发生于营养状况良好、身体肥胖的小儿。发病率（IncidenceRate）病因(Etiology)至今尚未完全清楚原发型:占95％婴儿回盲部游离继发型：占5％美克尔憩室、肠息肉、肿瘤等促发因素：肠蠕动正常节律紊乱所致,如饮食改变、肠炎、腹泻、高热等。胃泌素问题病理（Pathology）肠套叠的方向：一般肠套叠是顺行的与肠蠕动方向一致，近端套入远端内，极少数可逆行。头部套入部颈部鞘部肠套叠的构成简单肠套叠—绝大多数复套—少数病例整个简单的肠套叠再套入远端肠管内肠套叠的病理类型：•约50一60％约30%约10％特点：回盲瓣是头部特点：回肠是头部特点：复套，回肠套入回肠盲肠、阑尾套入结肠内穿过回盲瓣进入结肠后再套入结肠内•较少见很少见极少见病理改变：血液循环障碍。充血水肿。坏死穿孔。鞘部收缩颈部压迫血循环障碍肠套叠套入部肠管充血水肿时间发黑坏死过度膨胀小动脉受压鞘部肠管呈小块缺血性坏死穿孔临床表现（ClinicalSituation）婴儿肠套叠2岁，常为肥胖健康儿。1.阵发性腹痛:突然哭吵、烦躁，阵发性15—30分钟，与肠蠕动相符合，因肠系膜被牵拉,套叠鞘部强烈收缩所致，占90%以上。其它疼痛表现：神萎、面色发白、痉挛临床表现2.呕吐:早期症状之一,发生率90%。呕吐物早期为乳汁，稍后带有胆汁,晚期为粪质。3.便血:果酱色血便，发生率＞80％，发生在疾病开始后8～12小时。肛指检查对早期发现和帮助诊断有重要意义。临床表现4.腹部肿块:腊肠样包块，约70～80％，随疾病不同时期肿块位置发生改变，早期多位于右侧上腹部肝下，晚期沿结肠移至腹部左侧，最远可达直肠内。5.全身情况：面色苍白、精神萎靡、表情呆钝、嗜唾、高热、严重脱水、腹胀、休克等。临床表现儿童肠套叠年龄越大，发病过程越缓慢，呈亚急性肠梗阻的症状。肠梗阻是不完全性，肠坏死发生较迟。症状常不典型，有阵发性腹痛，腹块能明显触及，常无便血或发病数天后出现，约占40%，呕吐亦不多见。临床表现诊断（Diagnosis）1.根据肠套叠四大主要症状：阵发性腹痛、呕吐、便血、肠样肿块。一个或两个症状均要考虑该病，三个可确诊。2.对不明原因婴儿哭闹要引起足够的重视，早期便血尚未发生时可作直肠指检，观察指套上有无血便。3.辅助检查：B超：我院常用，呈“同心圆”或“假肾”征。X线：空气灌肠：用50-60mmHg(8.0kPa)压力灌肠，气柱前端形成“杯口影”、“钳状阴影”或“葫芦状”“哑铃状”“球形”等。•100mmhg=13.3kp:诊断鉴别诊断（DifferentialDiagnosis）1.细菌性痢疾区别点：体温在早期即可达39℃以上，大便次数频繁，含大量粘液脓血（桃花脓）,无腹块扪及。菌痢可引起肠套叠。2.过敏性紫癜（腹型）区别点：新鲜出血性皮疹，膝及踝关节肿痛，部分病例可有血尿。年龄较大儿童多见。25%腹型紫癜可伴发肠套叠。（注意）鉴别诊断4.坏死性小肠结肠炎区别点：早期即有腹胀、高热，脱水休克症状出现较早。5.其他引起出血或梗阻疾病美克尔憩室出血！便秘直肠脱垂肠息肉肿瘤鉴别诊断治疗（Therapy）（一）非手术疗法-空气灌肠复位法1.适应症与禁忌症适应症：病程48小时而全身情况好的病例。禁忌症：新生儿小于2月婴儿发病＞48小时而全身情况不良者。腹部异常膨隆，腹肌紧张疑有腹膜炎时。试用空气灌肠时逐步加压，而肠套叠阴影仍不移动，形态不变者。2.器械：自动控制压力注气肠套叠复位机、气囊肛管（Foley氏管），注射器，针头3.操作前注意•视患儿情况用阿托品和镇静药•有脱水可先输液•向家长做好解释工作，说明可能出现严重后果及相应的急救（0.2-0.84%）签同意书。•检查机器的性能4.实施方法：术前注射阿托品、鲁米那钠；灌气压力从60mmHg开始，逐渐加压，最高可达100mmHg；透视下见肿块阴影逐渐缩小直至完全消失，大量气体进入小肠。（爆破样充气）肿块阴影套头被推移爆破样充气4.复位的判定：拔管后排出大量臭气和粘液血便。病儿安静，不再阵发性哭闹。腹部原有肿块不能再触及。必要时B超。碳剂试验：口服0.5~1g活性碳，于6~8小时后排便时出现。空灌复位率可达90%以上，并发症为肠穿孔。并发症及处理•1，结肠穿孔：少见但致命。空气充盈到腹腔和肠间隙立位有膈下游离气体，患儿精神不佳面色苍白发绀呼吸困难，尿管拔出无气体排出。处理立即腹腔穿刺排气（右下腹或脐与剑突中点）吸氧送手术室并发症及处理•2，发热：原发病及套叠肠管局部黏膜点片状坏死有关。对症处理•3，持续血便：患儿精神好不哭闹适当控制饮食不必处理但要警惕复发性肠套叠•4，右下腹遗留可疑肿块：一般与套叠复位后局部水肿有关（二）手术治疗1.适应症：空气灌肠未成功者；小肠套叠；晚期肠套2.术前准备：禁食、胃肠减压、静脉补液、纠正水电解质失衡、输血、给氧、退热等。3.手术操作：用压挤法整复肠套叠：从远端向近端推挤、切忌牵拉近端以免肠破裂。肠管活力判定：肠管颜色；肠系膜血管搏动；刺激肠管看蠕动；温盐水热敷5分钟或利多卡因系膜根部注射封闭后再判定。常规切除阑尾，术前应告之家长。有肠坏死作肠切除肠吻合术。预后（Prognosis）解放初期：手术治疗病死率20%~30%现在：空气灌肠手术治疗病死率0.1%