小儿腹泻.

小儿腹泻InfantileDiarrhea儿科：韩云娜2015.7.8。教学目标与要求掌握：小儿腹泻的病因、临床表现及治疗和护理熟悉：几种常见类型肠炎的临床特点了解：小儿腹泻的发病机制及鉴别诊断教学内容一、概述二、病因三、发病机制四、临床表现五、辅助检查六、诊断及鉴别诊断七、治疗八、护理计划概述•定义小儿腹泻或称腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的临床综合征，重者可引起水和电解质紊乱。是婴幼儿最常见疾病之一6个月～2岁多见，1岁以内约占1/2分类•按病因分感染性、非感染性•按病程分急性：＜2周迁延性：2周～2个月慢性：＞2个月•按病情分轻型：仅有大便改变，无脱水及电解质改变或全身症状重型：腹泻伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状易感因素•1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟•2.机体防御功能差–1）婴儿胃内酸度低–2）血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃肠道SIgA均较低–3）正常肠道菌群未建立或肠道菌群失调•3.人工喂养发病率高病因•（一）感染性腹泻–1.肠道内感染病毒、细菌、真菌、寄生虫–2.肠道外感染症状性腹泻–3.肠道菌群紊乱抗生素相关性腹泻•（二）非感染性腹泻–1.饮食因素喂养不当、过敏、双糖酶缺陷–2.气候因素病因（一）感染性腹泻•1.肠道内感染小儿腹泻肠道内感染小儿秋冬季腹泻以病毒感染多见，其中以轮状病毒为主要病原小儿夏季腹泻以细菌感染多见，其中以致腹泻大肠杆菌最多见病因2.肠道外感染上感、肺炎、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时可伴有腹泻症状。3.肠道菌群失调长期、大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失调，导致药物较难控制的肠炎，称为抗生素相关性腹泻（AAD）。病因•（二）非感染因素1.饮食因素食物质和量变化（过早喂淀粉和脂肪食物）过敏性腹泻大豆或牛奶过敏双糖酶缺陷尤其乳糖酶2.气候因素腹部受凉致肠蠕动增加天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多发病机制腹泻常有多种机制共同作用“渗透性”腹泻：肠腔内大量不能吸收的具有渗透活性的物质“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常感染性腹泻发病机制•双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少水样腹泻双糖（乳糖）分解障碍1分子乳糖6分子乳酸葡萄糖钠转运吸收障碍糖、脂肪吸收减少黏膜受累，绒毛被破坏绒毛缩短微绒毛肿胀，紊乱并脱落病毒在小肠黏膜绒毛上皮细胞上复制渗透压增加一病毒性肠炎感染性腹泻发病机制•二细菌性肠炎肠毒素耐热肠毒素ST不耐热肠毒素LT抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度大量水样腹泻产毒性大肠杆菌附着到小肠黏膜上进行繁殖激活激活腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶ATPcAMP↑GTPcGMP↑cAMP↑cAMP↑肠毒素性肠炎发病机制炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）腹泻便中大量红、白细胞严重中毒症状侵袭性细菌附着在肠粘膜侵袭和繁殖水和电解质不能完全吸收附着在肠粘膜侵袭和繁殖侵袭性肠炎非感染性腹泻发病机制肠蠕动增强中毒症状腹泻、脱水、电解质紊乱肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染短链有机酸↑胺类肠腔内渗透压增高毒素进入血循环食物发酵腐败食物质和量不当消化功能障碍食物消化吸收障碍积滞于上消化道胃酸度下降肝解毒功能不全饮食不当引起腹泻临床表现（一）急性腹泻的共同临床表现轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致•消化道症状大便次数增多，稀便或水样，黄色或黄绿色，便检有大量脂肪球•全身中毒症状无•脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调无•精神好，数日痊愈临床表现（一）急性腹泻的共同临床表现重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱•全身中毒症状发热，烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷，休克•胃肠道症状呕吐腹泻加重，大便量多，有粘液，甚至粘液脓血便•水、电解质和酸碱平衡紊乱症状临床表现•脱水程度吐泻致体液丢失和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，引起不同程度脱水：轻、中、重度•脱水性质水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变化，引起低渗性、等渗性、高渗性脱水，以等渗和低渗性多见•脱水表现皮肤黏膜干燥、弹性下降，眼窝、囟门凹陷，泪少尿少，甚至血容量不足引起周围循环障碍脱水临床表现临床表现低钾血症•原因吐、泻丢失大量含钾消化液进食少，钾的摄入量少缺钾时肾脏继续排钾•在脱水、酸中毒纠正后出现低钾症状•表现精神不振、肌无力、腱反射消失、腹胀、肠鸣音减弱、心律失常、心电图u波等临床表现低钙血症和低镁血症•原因多见于活动性佝偻病和营养不良患儿腹泻丢失钙、镁进食少，使钙、镁吸收不良•脱水和酸中毒纠正后血清钙↓•表现手足搐搦或惊厥应用钙剂无效时低镁血症（二）几种常见类型肠炎的临床特点1.轮状病毒肠炎发病季节：秋冬季节多见发病年龄：6个月～2岁多见症状：起病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻；全身感染中毒症状较轻大便性状：“三多”量多、水多、次数多，黄色或淡黄色水样便或蛋花汤样便，无腥臭味大便镜检：偶有少量白细胞。自限性疾病：自然病程约3～8天2.产毒性细菌引起的肠炎发病季节：夏季多见症状：起病急，呕吐、腹泻；感染中毒症状较轻大便性状：水样或蛋花样，无粘液脓血大便镜检：无白细胞自限性疾病：病程约3～7天•3、侵袭性细菌性肠炎•发病：全年均可发病•症状：起病急高热，可发生热惊厥腹泻频繁，恶心，呕吐、腹痛和里急后重，全身中毒和休克症状•大便性状：粘液状带脓血，有腥臭味•镜检：大量白细胞及数量不等的红细胞•细菌培养：可找到相应致病菌4、出血性大肠杆菌肠炎•症状：腹痛•大便性状：黄色水样便转为血水便，有特殊腥臭味•大便镜检：大量红细胞，一般无白细胞5、抗生素诱发肠炎的临床特点金黄色葡萄球菌肠炎发病：使用大量抗生素后症状：全身中毒症状严重，有不同程度的脱水和电解质紊乱大便性状：暗绿似海水色，有腥臭味大便镜检：大量脓细胞和G+球菌粪便培养：金黄色葡萄菌（+），凝固酶阳性发病机制真菌性肠炎发病：使用大量抗生素后致病菌：多为白色念珠菌症状：腹泻，常伴鹅口疮大便性状：黄色稀便，泡沫较多，有豆腐渣样块大便镜检：可见真菌孢子和假菌丝真菌培养：（+）（三）迁延性和慢性腹泻持续腹泻营养不良恶性循环（四）生理性腹泻•多见于出生6个月以内，小儿虚胖，常伴湿疹。出生后不久即出现，但除大便次数增加外，无其他症状，食欲好，生长发育正常。添加辅食后，大便即转为正常。辅助检查•1、血常规•白细胞总数及中性粒细胞增多，多为侵袭性细菌以外的病因引起•嗜酸性粒细胞增多，多见寄生虫感染或过敏性病变者辅助检查•2、大便常规–无或偶见白细胞非侵袭菌或病毒感染–较多的白细胞各种侵袭菌感染所致五、辅助检查•3、血液生化检查•血钠测定提示脱水性质•血钾浓度反映身体内缺钾程度•血气分析进一步了解体内酸碱平衡程度和性质。•重症患儿同时测血尿素氮，必要时查血钙和血鎂。诊断及鉴别诊断•1.临床诊断–发病季节+病史+临床表现+大便性状临床诊断•2.病情诊断–有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡•3.病因诊断诊断及鉴别诊断•1.大便无或偶见少量白细胞者–（1）生理性腹泻–（2）导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病•2.大便有较多的白细胞者–（1）细菌性痢疾–（2）坏死性肠炎治疗要点腹泻治疗原则为调整饮食，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；合理用药，控制感染，预防并发症发生3.药物治疗–抗生素水样便者：一般不用抗生素黏液脓血便者：先根据临床特点经验性选择抗生素，然后依据便培养和药敏试验结果进行调整–微生态制剂双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等制剂–肠黏膜保护剂蒙脱石粉（思密达）–避免用止泻剂•4、预防并发症迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情复杂，必须采取综合治疗措施应注意肠道菌群失调问题及饮食疗法问题迁延性和慢性腹泻治疗•1.病因治疗•2.营养治疗调整饮食、要素饮食、静脉营养•3.药物治疗–抗生素仅用于分离出特异病原者–微量元素和维生素–微生态调节剂和肠黏膜保护剂–中医治疗护理计划•【护理诊断/问题】•一、体液不足与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关•二、营养失调：低于机体需要量与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关•三、体温过高与肠道感染有关•四、有皮肤完整性受损的危险与大便次数增多刺激臀部皮肤有关•五、知识缺乏患儿家长缺乏合理喂养知识、卫生知识及腹泻患儿护理知识•【预期目标】•1、患儿腹泻、呕吐次数逐渐减少至停止，大便性状正常2、患儿脱水、电解质紊乱得以纠正，体重恢复正常，尿量正常3、患儿体温逐渐恢复正常4、患儿皮肤保持完整，无破损5、家长能在医护人员的指导下正确护理患儿护理措施【护理措施】1、调整饮食坚持继续喂养，严重呕吐者可暂禁食4～6小时（不禁水）–母乳喂养继续哺乳暂停辅食；人工喂养可喂等量米汤或稀释牛奶；病毒性肠炎暂停乳类喂养，改为豆类代乳品或去乳糖奶粉–腹泻停止后，逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐开放静脉通道，遵医嘱补液及抗生素治疗2．纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡、（1）口服补液–适应症脱水的预防及轻、中度脱水者–液体种类口服补盐液（ORS）–补液方法轻度脱水50～80ml／kg，中度脱水80～100ml／kg8～12小时内将累积损失量补足•（2）静脉补液–适应症中度以上脱水或吐泻重或腹胀者–三定补液总量、补液种类、补液速度–原则先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙•第一天补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量•根据脱水程度确定–轻度脱水90～120ml／kg–中度脱水120～150ml／kg–重度脱水150～180ml／kg•补液种类根据脱水性质确定–累积损失量等渗性脱水1/2张常用1︰1液、2︰3︰1液低渗性脱水2/3张常用4︰3︰2液高渗性脱水1/3~1/5张常用生理维持液判断脱水性质困难时，先按等渗性脱水处理–继续损失量继续腹泻、呕吐的量，1/2张液体–生理需要量1/5张液体，常用生理维持液•补液速度根据脱水的程度及继续损失的量和速度确定–扩容阶段适应症：重度脱水有周围循环衰竭者补液种类：2︰1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠补液量：20ml/kg（总量＜300ml）速度：30～60分钟内快速输入补液速度–补充累积损失量阶段不需要扩容者从本阶段开始补充量：取决于脱水程度，约为总量（减去扩容液量）的1/2液体选择：取决于脱水性质速度：8~12小时内滴完，约8~10ml/(kg·h)维持补液阶段补充生理和继续损失量补充量：总量减累积损失量（约为总量的1/2）液体选择：1/2~1/3张含钠液速度：余下的12~16小时输完，约为5ml/(kg·h)•纠正酸中毒–轻、中度酸中毒无需另行处理–重度酸中毒可用1.4%碳酸氢钠扩容，也可根据临床症状和血气测定结果，另给碱性液纠正•纠正低血钾–见尿补钾，或就诊前6小时曾排过尿–补钾浓度：0.15～0.3%（0.3%）–静脉补钾时间：不能少于6~8小时–补钾时间：4～6天–禁忌：静脉直推！•纠正低血钙和低血镁–出现抽搐：10%葡萄糖酸钙5～10ml+葡萄糖液10～20ml，静脉缓注–补钙无效：25%硫酸镁0.1mg/kg，深部肌肉注射，每6小时1次，每日3～4次，症状缓解后停用。第二天补液量•补充继续损失量和生理需要量–继续损失量“丢多少补多少”，用1/2～1/3张液–生理需要量60～80ml/kg，1/5张液–12~24小时内匀速滴入•继续补钾，供给热量3、控制感染严格执行消毒隔离制度，包括患儿排泄物、用物及标本的处置，护理患儿前后认真洗手，防止交叉感染4、维持皮肤完整性（1）、运用柔软的棉质尿布，勤更换，每次便后用温水清洁臀部，并擦干。局部潮红时，涂5%鞣酸软膏或40%氧化锌软膏并按摩片刻，促进局部血液循环。•（2）、皮肤溃疡局部可增加暴露或用灯泡照射，以促进愈合•（3）、避免使用不透气的塑料布或尿不湿，防止尿布皮炎的发生。•（4）、翻身时避免拖、拉、拽等动作发生，防止皮肤擦伤。•（5）、床单被罩保持清洁干燥，平整无皱褶碎屑。5、严密观察病情变化•（1）观察大便的颜色、气味、