小儿腹泻病因

小儿腹泻病因小儿腹泻是由于感染性腹泻病原微生物多随污染的食物或饮水进入消化道或由饮食不当引起的。主要是由于细菌或病毒感染引起突发的严重腹泻。小儿腹泻病因详细解析病因机理：细菌或病毒感染可引起突发的严重腹泻，感染常常是小婴儿急性腹泻最常见的病因。持续数周或数月的轻度腹泻，常怀疑以下几种情况：粥样泻（肠吸收不良综合征）、囊性纤维病、糖吸收不良综合征和过敏性疾病。婴幼儿时期容易发生腹泻病主要与下列因素有关：1.消化系统发育尚未成熟表现为胃酸和消化酶分泌较少，消化酶活力低下，对食物的耐受力较差，不能适应食物质和量的较大变化。2.生长发育快所需营养物质相对较多，且婴儿食物以液体为主，进入量较多，胃肠道负担重，加之婴儿时期神经调节功能差，容易发生肠道功能紊乱。3.机体防御功能较差①婴儿胃酸偏低（乳汁尤其是生乳可中和胃酸，使酸度更为降低）胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力减弱；②血液中免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃肠道SlgA均较低，对感染的防御能力较差。4.肠道菌群失调：正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群或由于滥用抗生素等，均可使肠道正常菌群的平衡失调，易患肠道感染。5.人工喂养母乳中含有大量体液因子（SlgA、乳铁蛋白等）、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，此类活性物质有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。小儿腹泻病因：1.感染因素肠道内感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，前两者多见，尤其是病毒。（1）病毒感染①轮状病毒（rotavirus，RV）：是婴幼儿秋冬季腹泻最常见的病原，发达国家和发展中国家20%～70%5岁以下的婴幼儿都感染过轮状病毒，发展中国家每年大约有800000名患儿死于轮状病毒腹泻。轮状病毒属呼肠病毒科RV属，常温下存活7个月，耐酸故不能被胃酸破坏。由11个基因片段组成，分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋白，非结构蛋白4（NSP4）近来被证实是一种肠毒素，与轮状病毒肠炎发病机制有关。营养状况对轮状病毒发病危险影响不大，改善卫生条件对轮状病毒的预防并不十分有效。②诺沃克病毒（Norwalkvirus）：多侵犯年长儿童与成年人。③其他病毒：如杯状病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、腺病毒、星状病毒、冠状病毒等也可引起腹泻，但不是主要病原。（2）细菌感染（不包括法定传染病）1）致腹泻大肠杆菌：根据引起腹泻的大肠杆菌不同致病毒性和发病机制，将已知菌株分为5大组。①致病性大肠杆菌（enteropathogenicE.coli，EPEC）：为最早发现的致腹泻性大肠杆菌。EPEC侵入肠道后，黏附在肠黏膜上皮细胞，引起肠黏膜微绒毛破坏，皱襞萎缩变平，黏膜充血、水肿而致腹泻，可累及全肠道。②产毒性大肠杆菌（enterotoxigenicE.coli，ETEC）：黏附在小肠上皮刷状缘，在细胞外繁殖，产生不耐热肠毒素（labiletoxin，LT）和耐热肠毒素（stabletoxin，ST），引起腹泻。③侵袭性大肠杆菌（enteroinvasiveE.coli，EIEC）：直接侵入小肠黏膜引起炎症反应，也可黏附和侵入结肠黏膜，导致肠上皮细胞炎症和坏死，引起痢疾样腹泻。该菌与志贺菌相似，两者O抗原有交叉反应。④出血性大肠杆菌（enterohemorrhagicE.coli，EGEC）：黏附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠毒素（vero毒素），引起肠黏膜坏死和肠液分泌，致出血性肠炎，可引起溶血尿毒综合征。⑤黏附一集聚性大肠杆菌（enteroadherent-aggregativeE，coli，EAEC）：以集聚方式黏附于小肠下段和结肠黏膜致病，不产生肠毒素，亦不引起组织损伤。2）空肠弯曲菌（campylobacterjejun1）：与肠炎有关的弯曲菌有空肠型、结肠型和胎儿亚型3种，95%～99%弯曲菌肠炎是由胎儿弯曲菌空肠亚种（简称空肠弯曲菌）所引起。致病菌直接侵入空肠、回肠和结肠黏膜，引起侵袭性腹泻。某些菌株亦能产生肠毒素。3）耶尔森菌（Yersinia）：除侵袭小肠、结肠黏膜外，还可产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。4）其他：沙门菌（主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌）；长期使用抗生素可引起肠道菌群失调，导致难辨梭状芽胞杆菌肠炎、金黄色葡萄球菌肠炎、铜绿假单胞菌肠炎和变形杆菌肠炎发生。（3）真菌致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小儿以白色念珠菌（candidaalbicans）多见。（4）寄生虫常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等引起急性或慢性肠炎。肠道外感染：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系感染、皮肤感染或急性传染病时，有时亦可产生腹泻症状。肠道外感染导致腹泻的机制可能与发热、感染源释放的毒素、抗生素的应用导致肠道菌群紊乱或病原体（主要是病毒）同时感染肠道有关。2.非感染因素（1）饮食因素①喂养不当可引起腹泻，多见于人工喂养儿，主要是由于喂养不定时、饮食量不当或食物成分不适宜，如突然改变食物晶种，或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品；果汁，特别是那些含高果糖或山梨醇的果汁，可产生高渗性腹泻；②过敏性腹泻，如对牛奶或大豆（豆浆）过敏而引起腹泻；③原发性或继发性双糖酶（主要为乳糖酶）缺乏或活性降低，肠道对糖的消化吸收不良而引起腹泻。（2）气候因素气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；大气过热大量出汗使消化液分泌减少；或由于口渴饮奶过多，增加消化道负担等，均可能诱发消化功能紊乱性腹泻。发病机制：导致腹泻症状产生的机制有：肠腔内存在着大量不能吸收的具有渗透活性的物质-“渗透性”腹泻；肠腔内电解质分泌过多-“分泌性”腹泻；炎症所致的液体大量渗出-“渗出性”腹泻；及肠道蠕动增加-“肠道功能异常性”腹泻等。但临床上不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。1.感染性腹泻病原微生物多随污染的食物或饮水进入消化道，亦可通过污染的日用品、手、玩具或带菌者传播。病原微生物能否引起肠道感染，取决于宿主防御功能的强弱、感染微生物量的多少及其毒力（黏附性、产毒性、侵袭性、细胞毒性等），其中黏附能力对于引起肠道感染至关重要，无黏附力，就无法定植在肠道而致病。（l）病毒性肠炎：病毒性肠炎的发病机制，以轮状病毒为例，病变主要在十二指肠和空肠，病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制，使细胞发生空泡样变性和坏死，其微绒毛肿胀，排列紊乱和变短，受累的肠黏膜上皮细胞脱落，遗留不规则的裸露病变，固有层淋巴细胞浸润，致使小肠黏膜吸收水分和电解质的能力受损，肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻。同时，发生病变的肠黏膜细胞分泌双糖酶不足且活性降低，使食物中糖类消化不全而积滞在肠腔内，并被细菌分解成小分子的短链有机酸，使肠液的渗透压增高。微绒毛破坏亦造成载体减少，上皮细胞钠转运功能障碍，水和电解质进一步丧失。（2）细菌性肠炎：肠道感染的病原菌不同，发病机制亦不同。1）肠毒素性肠炎：由各种产生肠毒素的细菌引起的分泌性腹泻，典型的细菌有霍乱弧菌、产肠毒素性大肠杆菌、空肠弯曲菌、金黄色葡萄球菌等。当细菌侵入肠道后，借黏附因子黏附在小肠黏膜上皮细胞上，进行繁殖产生毒素，但不侵入肠黏膜产生病理性变化。细菌在肠腔内释放两种肠毒素，即不耐热肠毒素（labiletoxin，LT）和耐热肠毒素（stabletoxin，ST），LT与小肠上皮细胞膜上的受体结合后激活腺苷酸环化酶，致使二磷酸腺苷（ATP）转变为环磷酸腺苷（cAMP），cAMP增多后即抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、CI-和水，并促进肠腺分泌CI-；ST则通过激活鸟苷酸环化酶，使三磷酸鸟苷（GTP）转变为环磷酸鸟苷（cGMP），cGMP增多后亦使肠上皮细胞减少Na+和水的吸收、促进CI-分泌。两者均使小肠液总量增多，超过结肠的吸收限度而发生腹泻，排出大量水样便，导致患儿脱水和电解质紊乱。2）侵袭性肠炎：各种侵袭性细菌感染可引起渗出性腹泻，如志贺菌属、沙门菌属、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌和金黄色葡萄球菌等均可直接侵袭小肠或结肠肠壁，使肠黏膜充血、水肿，炎症细胞浸润引起渗出甚至溃疡等病变。患儿排出含有大量白细胞和红细胞的黏液脓血便，以及出现全身中毒症状。结肠由于炎症病变而不能充分吸收来自小肠的液体，并且某些致病菌还会产生肠毒素，故亦可发生水样腹泻。一般都有发热、腹痛，甚至里急后重等症状。2.非感染性腹泻主要是由饮食不当引起。当进食过量或食物成分不恰当时，消化过程发生障碍，食物不能被充分消化和吸收而积滞在小肠上部，使肠腔内酸度降低，有利于肠道下部的细菌上移和繁殖。食物发酵和腐败，即内源性感染，使消化功能更为紊乱。分解产生的短链有机酸（如乙酸、乳酸等）使肠腔内渗透压增高（渗透性腹泻）；腐败性毒性产物如胺类可刺激肠壁，使肠蠕动增加导致腹泻，进而发生脱水和电解质紊乱；毒性产物被吸收入血循环后，可出现不同程度的中毒症状。症状小儿腹泻的症状新生儿每天排便4～6次，母乳喂养儿排便次数更多，大便呈泡沫状，尤其是在添加辅食前。如果婴儿有食欲不振、呕吐、体重下降、体重不增或血便应加以注意。不同病因引起的腹泻，临床表现和临床过程各有其特点。故在腹泻病诊断程序中需考虑病程、疾病轻重及可能的病原。1.按病程分期（1）急性腹泻：病程在2周以内。（2）迁延性腹泻：病程2周～2个月。（3）慢性腹泻：病程在2个月以上。2.按病情分类腹泻的共同临床表现：（1）非感染性因素和非侵袭性细菌感染引起的腹泻：1）轻型：无脱水及中毒症状，仅表现胃肠道症状。多为饮食因素及肠道外感染所致。主要表现为食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数略为增多，每次大便量不多，稀薄，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。大便镜检可见脂肪滴。2）中型：有轻至中度脱水或有轻度中毒症状。肠道内感染比较多见，多由肠道内病毒或非侵袭性细菌感染引起。起病可急可缓，有溢奶、呕吐，大便每天10次以内，稀薄，呈黄色或黄绿色，稍有酸味，可有低热，如呕吐、腹泻加重则出现轻至中度脱水症状或轻度中毒症状。3）重型：有重度脱水或有明显中毒症状。多数由肠道内感染引起，也可由轻型或中型逐渐加重发展而来。常急性起病，主要表现严重的胃肠道症状和呕吐、腹泻造成明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状。患儿全身情况较差，高热或体温不升，常有烦躁不安，进而精神萎靡、嗜睡、面色苍白、意识模糊，甚至休克、昏迷。胃肠道症状：腹泻转成重型时，腹泻频繁，大便每10余次至数10次，多数为10～20次，大便水分增多，为黄色水样或蛋花样便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便，每次大便量自数毫升至数十毫升不等。镜下可见多数脂肪球，严重者偶见红细胞及少量白细胞。患儿食欲低下，常有呕吐，个别严重者可吐咖啡色液体，体重很快下降，明显消瘦。水、电解质及酸碱平衡紊乱：由于腹泻与呕吐使体液丢失及摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液量减少，导致不同程度的（轻、中、重度）脱水。由于腹泻患儿丢失的消化道液中所含水和电解质的比例不同，从而引起体液渗透压的改变，即等渗、低渗或高渗性脱水，从而呈现不同的临床表现。代谢性酸中毒：发生原因有：①腹泻时丢失大量碱性物质；②进食少，肠吸收不良，摄入热卡不足，使脂肪分解增加，酮体生成增多；③脱水时血容量减少，血液浓缩使血流缓慢，组织灌注不良和缺氧，无氧酵解增多，乳酸堆积；④脱水时肾血流量不足，肾功能减退，尿量减少，酸性代谢产物滞留体内等。绝大多数患儿都有不同程度的酸中毒，脱水愈重，酸中毒也愈重。低钾血症：由于胃肠液中含钾较多，呕吐和腹泻时会丢失大量钾盐（腹泻时大便中含钾量约为17.9mmol/L±11.8mmol/l。）；进食少，钾的摄入量不足；以及肾脏保钾功能比保钠差，缺钾时仍有一定量钾继续排出，所以腹泻病时常有不同程度的缺钾。但在脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移，尿少而致钾排出量减少等原因，体内钾总量虽然减少，但血清钾多数正常。随着脱水、酸中毒被纠正、排尿后钾排出增加、大便继续失钾以及输入葡萄糖合