小儿过敏症

小儿过敏症1.非特异性诊断有如：血、痰液、鼻涕、眼分泌物、大便、中耳分泌物等的嗜酸性粒细胞检查;血、其他体液或分泌物中组织胺含量的测定;血清及分泌物中IgE、IgA、IgG、IgM含量的测定;肺功能测定;T淋巴细胞转化试验;补体Ch50、Ch2、C3、C4测定;巨噬细胞移动抑制试验;白细胞吞噬指数测定;血及尿中17酮、17羟类固醇测定;血浆蛋白电泳测定;红细胞沉降试验;血中抗溶血性链球菌抗体滴度测定;类风湿因子测定;抗原抗体复合物测定;血中红斑狼疮细胞检查;以及血、尿、大便的常规检查等。此等检测方法对不同的变态反应病均有其各自的诊断意义，可以选择采用。2.体内特异性诊断目前在变态反应临床上采用最广的体内特异性诊断方法，首推皮肤试验法。此外还有各种皮肤以外的试验方法，包括鼻黏膜、支气管黏膜、眼结膜及口腔黏膜试验等。体内特异性诊断的原理是：在外源性过敏病人的皮肤及体液内含有一种特异性抗体，称为反应素或皮肤敏感抗体，亦即特异性IgE。当相应的抗原通过不同途径进入皮肤时，即与反应素相结合，释放变态反应活性介质，产生局部的过敏反应，使皮肤充血、水肿、渗出、形成丘疹，在丘疹周围出现红斑，这就是特异性皮肤试验的阳性反应。由于进入皮肤的抗原的用量和浓度都是经过严格控制的，因此这一试验方法是比较安全的。反应只发生在局部。但是亦有极少数高度敏感的病人，即使在严格控制抗原浓度及剂量的情况下，仍可发生强烈的全身性反应，甚至有由于皮肤试验而引发过敏休克致死者。如由青霉素皮肤试验而造成休克死亡的病例已迭有发生。但自从我们开展临床变态反应工作40余年来，采用特异性皮肤试验已不下数十万人次，尚未发生过一例由皮试引起致命反应者。偶见有因特异性皮肤试验而出现哮喘发作或周身性荨麻疹等反应者，经过适当的处理均能及时控制。这说明目前所用的方法，如严格掌握操作规程，作好必要的应急准备，总的说来是安全的。(1)体内特异性诊断的适应证：①速发型外源性过敏的病人或延缓型变态反应中属于接触性过敏的病人。②试验时病人应不在强烈的过敏发作期。③近期内未使用过肾上腺皮质激素、抗组织胺药物、肾上腺素、麻黄碱或其他类似药物。④病人受试部位的皮肤不在非特异性激惹性强烈的状态下。例如明显的皮肤划痕症等。此类病人如作皮肤试验容易产生假阳性反应。⑤病人受试部位的皮肤应没有湿疹、荨麻疹或其他皮肤损害。(2)体内特异性诊断的种类和方法：①贴斑试验(patchtest)：这是一种较为古老的方法，亦称斑贴试验。早在1896年，瑞士皮肤科医生Jadasson创用此法以调查可疑药物过敏病人的致敏病因。这是一种相当简单而安全的方法，至今仍被沿用。试验的具体方法是：对可疑过敏的药物、食物或吸入物，如属固体物质则先把它研成细末或粉碎，然后取一小撮放置于病人前臂腹面皮肤上，再放一滴0.1mol/L的氢氧化钠溶液或生理盐水。轻轻将粉末与水调和，待其半干，外面覆盖一片不吸水的玻璃纸或塑料薄膜，再以纱布包扎，保持试验物与皮肤紧密接触24～48h，然后揭除敷料，观察试验物接触部分的皮肤有无红肿、皮疹、皮痒、溃烂等反应。如有上述情况，即属阳性反应。如皮肤呈轻度红肿、皮疹、皮痒，属一度阳性反应。如有散在小皮疹出现、明显痒感，属二度阳性反应。如有成片的皮疹或大疱疹出现，则为三度阳性反应。如出现皮肤渗出、溃疡、坏死等，则属四度阳性反应。如在48h揭开敷料观察反应时尚未见特殊皮肤改变，亦可再延长接触时间24h，待贴斑72h后再观察一次;如此时仍无任何皮肤反应，即属阴性反应。最近，我们对布料、人造纤维及其他固态的可疑接触性过敏原进行贴斑试验时，采用模拟的人造汗液，作为湿润剂进行贴斑，比应用0.1mol/L氢氧化钠或生理盐水更加近似发病时过敏原的自然接触及吸收状态，有更好的效果。人造汗液的配方为：氯化钠3g，乳酸2ml，硫酸钠1g，尿素2g，硬脂酸2ml，加入蒸馏水，使总量成为1L。对原系液态的接触变应原，则直接将它涂滴在皮肤表面后加以包扎即可。观察斑贴试验的结果，除于24～48h揭开敷贴物后观察即刻反应外，还应于揭除斑贴物后12～24h，再看一次局部皮肤是否出现延迟阳性反应。斑贴试验的缺点在于有不少试验用过敏原不能为皮肤所吸收，因而往往得出假阴性的结果。反之，也有一些过敏原则对皮肤具有一定的非特异性刺激，又可能引起假阳性反应。而且每次受试的品种有限，观察的时间又较长，对于一些具有强阳性反应的病人，应在反应早期即撤除敷贴物，不必等到24h或48h，以免反应过重造成病人痛苦。近年来我们还利用包装丸药的塑料铝膜水泡眼包装空囊将之洗净干燥，剪成帽状备用。使用时在此小帽内先放入一洁净脱脂棉小团，然后将所需测试之变应原溶液用滴管滴在棉团上，然后将此小帽扣覆在前臂腹面皮肤上。另用一小帽滴以生理盐水作为对照同时扣覆在前臂，用胶布固定小帽，24h，48h分别揭开小帽观察皮肤反应。此外亦可利用目前市售之“创可贴”绷带，去其中央含雷文诺尔的纱布片，代之以多层洁净白纱布，将待测抗原溶液滴在纱布上，然后将之封贴在前臂皮肤上，定时揭开观察反应，以上方法封贴稳固，材料易得，操作简便，可以一试。有些医院亦有利用薄铝片做成的杯状斑贴帽备斑贴皮试用者。斑贴试验最适用于接触性变态反应，实际上此法可以视为接触性变态反应的一次皮肤激发试验。近年来化妆品过敏，化学剂过敏以及不少职业性变态反应均与皮肤接触有关，故试验的适应性日广。当前的困难是如何确定测试抗原的最适浓度是一个关键问题。浓度过低造成假阴性反应，浓度过高又可造成假阳性反应。国际及北美接触性皮炎研究组(InternationalandNorthAmericanContactDermatitisResearchGroup)对少数化学剂已研讨出可供参考的最佳斑贴浓度，有的厂商已将此做成油膏供贴斑皮试之用。②抓伤试验(scratchtest)：这也是一种比较简单而安全的方法。由于试验时不需消毒或特殊设备，局部不痛、不出血，结果又较贴斑试验准确而快捷，故比较适用于儿童。试验可在病人前臂的外侧皮肤上进行。如在婴儿，由于臂部可供测验的皮肤面积过小，则可以利用背部两侧肩胛骨以内的区域。操作方法：用一把钝缘的眼科白内障小刀或用一枚化验室取血用的针，必要时用普通的粗缝针或注射用针亦可代替。目前我们用的是市场上出售的针灸医师用的三棱针，由于它针柄较粗长，尖端大小适中，便于握持，不易损坏，特在此推荐。试验时先持针在选定的皮肤表面，平行纵划两道长度为3～5mm、如‖状的划痕，亦有交叉划成十字形或X形者。如所试物为粉状的过敏原，则先在抓划处的皮肤上滴1滴0.1mol/L的氢氧化钠、生理盐水或人造汗液，然后用一干净的金属小勺取抗原一小勺撒在液体上，轻加捣拌。我们目前采用市场上出售的铝制耳挖勺，价廉而适用，耳勺的另一端圆钝部分可用于捣拌。如所试是液态抗原，则在抓划处滴上1滴抗原，待其自然晾干即可。待抗原接触皮肤抓划处15～20min后，即可观察反应。抓伤试验结果的判定，往往各家有各自的经验与标准。我们惯用的标准是：A.抓划处皮肤稍隆起，周边有一淡红斑时为(+)。B.抓划处有丘疹样隆起，其长度超出抓划的范围，并在丘疹周边有明显红斑者，为(++)。C.抓划处丘疹有伪足，四周有较宽，色红而边缘不规则的红斑反应者，为(+++)。D.抓划处丘疹有2个以上伪足，发痒，四周皮肤红肿明显者，为(++++)。抓伤试验的注意事项：如同时进行多种抗原测试，则每一抗原的试验次序与部位必须记忆清楚;必要时应在皮肤上作出标记，以免相互混淆。如用编组的多种抗原进行皮试，则每种抗原的前后次序应熟记。如用上臂外侧皮肤进行试验时，则抗原的排列程序，习惯上是由上而下，由左至右，每5种为1行，每臂分内外2行，可共作10种，两臂同时可作20种抗原的皮肤试验。如用背部肩胛间皮肤做试验，受试者若为成人，则从上到下，每行可作1O种，从左至右共6行，故每次可同时作60种抗原的皮肤试验。试验时抓划中所用的针及小勺应多准备数十至数百套，用完弃去以防抗原混杂，发生交叉反应。每一种试验的上下左右间距离，至少3～5cm。一般测试部不必用酒精消毒皮肤，以免酒精引起的充血反应干扰观察结果。对于个别病人皮肤太脏者，可先用清水及肥皂清洗，待干后试验。如测试后15min内皮试处已出现强烈反应，可用棉花蘸蒸馏水将抗原拭去以免反应进一步发展。③点刺试验(pricktest)：也称穿刺或挑刺试验(puncturetest)，此法实际上是抓伤试验的一种改良。由于方法简单方便，近年来国外变态反应界采用此法者颇多。方法为，先在皮试部位滴上1滴抗原，然后用特制的点刺针在滴有抗原的皮肤中央点刺一下，将针尖按至皮内约1mm，然后轻轻挑开上皮即可，不必过深，以不出血为度。亦有人利用16或17号的平头注射针(如腮腺导管造影时所用注射造影剂的针头)用于点刺试验的。用时先将针头放入抗原瓶中，使针管内灌入少量抗原溶液，然后以此针按压点刺病人皮肤，效果亦颇满意。最近，我们亦利用锯成小段的直径3mm的细玻璃管作点刺试验。其优点为管壁光洁，容易清洗，不生锈，少污染，价格便宜;如用此为儿童作皮试时，亦不致使儿童见针惊恐。由于玻管价廉，有的每用1次即可弃去，不再消毒重用。试验时应注意防止玻管折断。点刺试验的观测标准及注意事项，大致与抓伤试验相同。随着点刺试验的推广，近年国内外均已制造出形状不同的一次性不锈钢点刺针备用。用后弃去，十分方便，进针深度受针柄肩部的限制，可以控制划一。点刺试验在国外，欧洲用得比北美更为广泛。进入20世纪80年代以来，点刺试验日益推广，点刺器械亦数经改进。在美国设计了一种称之为Multitest的塑料点刺器，分为两排，每排有4个点刺针头，针头做成刷状。并配有8种常用变应原试液。操作时将8种变应原分别滴在8个点刺针头上。将之按压在病人前臂腹面皮肤，一次点刺同时可作8种变应原的试验。意大利还设计了一种同时可作32种不同变应原测验的塑料点刺器，点刺针头为圆锥状，针头尾部均有一增粗的“肩”以控制进针深度，此种点刺器称之为普列洛测试器。瑞典的Pharmacia公司将各种不同的变应原包被在不锈钢的点刺针头上，分别消毒密闭包装备用，测试时只要打开包装，取出点刺针直接在病人皮肤上点刺即可，不必再用任何液体的变应原。这种点刺试验称之为“干点刺试验(drypricktest)”，极为方便，它的优点还由于抗原处于干燥状态不易降解，故使用的有效期可增至3年。上列各种点刺器均为一次性使用，无抗原交叉或操作污染之虞，并均备有阴性及阳性对照。由于点刺试验操作比皮内试验简便而安全。更适用于儿童，有些地区已取代皮内试验。④皮内试验(intradermaltest或intracutaneoustest)：这是目前各种体内特异性试验中应用最广、结果较可靠、测试剂量控制较严格的一种试验方法。我们多年来在临床上主要是采用本法来进行特异性过敏原检查的。它可用于食物、吸入物、某些药物及昆虫毒液等的测试，其操作方法如下：一般亦用上臂外侧皮肤为受试区，令病人侧坐，暴露全臂，以70%酒精消毒皮肤，用结核菌素注射器及针体长1cm左右的26或27号皮内针头抽取试液。目前在西方已普遍采用一次性注射器，国内亦在逐步推广一次性注射器。为安全计，不久，国内亦将普及推广。试液的浓度按各自的经验不同而有所出入。目前我们采用的吸入性抗原，包括屋尘、羽毛、皮毛、旧棉絮、烟草、真菌、花粉等，采用1∶100浓度。对于食物抗原中不含刺激性的蔬菜、水果、谷物之类，用1∶10浓度。对于鱼、肉、虾、蟹、鸡蛋、牛奶及葱、蒜、姜、辣椒等高蛋白食物或带刺激性的食物，则采用1∶100浓度。对于个别效价较强的抗原，如蒿属花粉、螨等，我们采用1∶1000或1∶1万的浓度。还有一些效价特强的抗原物质，如蛔虫浸液等，我们曾用过1∶10万的浓度。每个变态反应临床工作者，对于自己所用的各种抗原的效价，必须有一个大致的了解，以便掌握适当的测试浓度，防止不良反应或意外。试验按照习惯的程序，自上而下，由左到右地逐个进行。在每一试区用皮内针头刺入表皮浅层后，进针约2～3mm，推入试液约0.01～0.02ml。每一试区的间距至