小儿麻醉并发症及其处理

第6节麻醉并发症及其处理小儿对麻醉的代偿能力有限，麻醉期间必须严密观察，如能在出现异常反应的早期及时发现和处理，很多并发症是可以避免的。应牢记有小手术，但没有小麻醉，任何麻醉方法都有可能引起严重并发症。根据多年来临床资料分析，小儿麻醉并发症的发生与下列因素有关：①麻醉前准备不足：术前未认真地询问病史，未作必要的体格检查和生化检查，对术前高热、上呼吸道感染、严重水电解质紊乱（脱水、低血钾、低血钙）、低血糖等未作适当处理，情况未改善即进行手术，因而麻醉期间并发症明显增多。目前认为即使急诊手术也应作适当术前准备后再进行手术。择期手术则应待情况改善后再施行麻醉。不论施行任何麻醉（包括局麻），麻醉前均应禁食，以降低麻醉期间呕吐误吸危险。②麻醉器械准备不足：小儿不论施行何种麻醉方法，均应准备氧、吸引器、面罩加压吸氧装置（Jackson-Rees回路）、麻醉机、咽喉镜、小儿气管导管，以便随时应用。不要待麻醉过程中病情发生剧变时才临时寻找麻醉抢救器械，以免延误病情的及时处理，造成严重后果。有时将成人的面罩、螺纹管等麻醉器械用于小儿，导致呼吸无效腔增加。而麻醉器械故障如供氧中断、呼吸回路漏气或接头错接、气源搞错，误以氧化亚氮作纯氧使用以及喉镜照明失灵等均可造成严重并发症，甚至导致死亡，教训极为深刻。③麻醉方法选择不当或药物逾量：应根据小儿不同病情及手术部位而选择合适的麻醉方法，不应过分信赖一种麻醉方法来配合各种小儿手术。氯胺酮肌肉注射即可产生麻醉并进行手术，是小儿短小手术很好的麻醉方法，但对时间冗长的小儿手术，过度依赖氯胺酮麻醉，氯胺酮常明显超量，因而引起麻醉苏醒延迟，严重的可导致呼吸循环抑制。硬膜外阻滞可以在小儿应用，对某些手术优点明显，但小儿硬膜外阻滞时局麻药或辅助药用量过多，常引起局麻药毒性反应或辅助用药过量导致呼吸循环抑制。对饱食、肠梗阻病儿，为预防麻醉期间呕吐误吸，应及时施行气管插管，以免术中呕吐物误入呼吸道，造成严重后果，甚至可引起麻醉期间或麻醉后死亡，据统计麻醉期间呕吐误吸是小儿麻醉死亡的常见原因。④麻醉期间观察及监测不够：小儿麻醉期间机体生理状况改变很快，如麻醉医师对麻醉期间出现的危象如呼吸费力、呼吸抑制、皮肤苍白或紫绀、脉搏细弱、血压下降、心率变慢、体温过高或过低等未能及时发现和处理，可造成严重后果。在CO2蓄积早期，机体处于代偿状态，此时小儿面色潮红，脉搏增快而血压维持正常，如未及时处理，病儿将很快丧失代偿而出现血压下降、脉搏细弱甚或心跳骤停。小儿俯卧位或侧卧位下手术应特别注意呼吸循环异常，对气管导管位置应严密观察，除导管插入后需确定导管位置正确，在放置手术体位后需再做二肺听诊，以防导管误入支气管或滑出气管。小儿麻醉期间体温可有显著改变，恶性高热可危及病儿生命，体温过低也对患儿不利，故麻醉期间应及时观察及记录体温变化。上述呼吸循环体温改变，应用现代化的监测仪器，可及时发现并报警，可及时处理，但当监测设备不足时，难以早期发现上述各种麻醉并发症。⑤输液输血不当：小儿体液占体重的比例随年龄而不同，新生儿体液占体重的70%~80%，1岁时为70%，2岁以后比例逐渐降低至65%以下，至成人为60%。小儿细胞外液在体液中所占比重比成人显著增加，细胞外液的转换率也大，手术中对细胞外液和血液的丧失如未及时补充，可造成血容量不足、休克、少尿等并发症，临床上曾有门诊小手术因麻醉苏醒延迟有未及时输液，造成严重脱水休克的教训。小儿血容量绝对值小，如输液过多，可引起心力衰竭、肺水肿，也应避免，临床上因输血输液逾量引起的并发症比输液不足更多见。小儿输血原则与成人相同，出血量低于15%血容量，可以不输血，以避免同种输血引起的各种并发症。从以上因素可以看出：只要术前作好充分准备，配备必要的小儿麻醉器械，麻醉期间使用监测仪器（特别是脉搏-氧饱和度仪和呼气末CO2监测）并严密观察病儿，及时发现及处理各种异常情况，麻醉并发症是可以减少至最低限度的。一、呼吸系统并发症随着麻醉技术和监测设备的进展，新的全麻药和控制呼吸的应用，严重呼吸并发症已较以往减少，但呼吸系并发症仍是小儿麻醉最常见的并发症，主要由于呼吸抑制、呼吸道阻塞及氧供应不足所致，可发生于术中及术后，处理原则包括清除呼吸道分泌物，进行辅助呼吸以及增加氧供应。小儿呼吸易于抑制，术前用药过量或病儿对术前药有高敏反应即可引起呼吸抑制。应用肌松药后必须加强呼吸管理及监测，术后呼吸抑制可因全麻过深或（和）肌松药残余作用引起，应针对原因进行处理。呼吸道阻塞在小儿麻醉时很常见，舌后坠及分泌物过多是上呼吸道阻塞的常见病因。小儿即使施行气管内麻醉，仍有呼吸道阻塞的潜在危险，因导管可能扭曲，导管腔也可被稠厚分泌物结痂所阻塞，故吸入麻醉气体应加以湿化，使分泌物易于吸出，从而避免痂皮形成。小儿气管插管后喉梗阻发生时间多在气管拔管后2h以内，也可在拔管后即出现吸气性凹陷，严重的有典型的三凹征，血氧饱和度下降。喉镜检查可见喉部充血，粘膜水肿，以杓状软骨部位最明显，处理包括①镇静、吸氧；②静脉注射地塞米松2~5mg；③局部喷雾麻黄碱及地塞米松（喷雾液配方麻黄碱30mg、地塞米松5mg加0.9%氯化钠液至20ml），病情常可好转并逐渐消退。喉痉挛是小儿麻醉期间常见并发症，多因浅麻醉下局部刺激（机械性或分泌物）所致，经吸氧或加深麻醉而缓解，严重喉痉挛需行面罩加压氧扶助呼吸，如无效，应及时用肌松药（琥珀胆碱或维库溴铵）静脉注射后进行气管插管。胃内容误吸、支气管痉挛是下呼吸道阻塞的常见原因。支气管痉挛时有喘鸣音，气管导管常很通畅，但吹张肺脏时阻力很大，此时可试用阿托品、氨茶碱或地塞米松静脉注射，支气管痉挛可望获得改善，如仍未改善，可应用琥珀胆碱静脉注射。拔除气管导管有时可产生拔管喉痉挛，故拔管前应清除咽喉部分泌物，并拔除食管听诊器及测温探头，以减少刺激性。拔管后可让病儿自主呼吸，不能用强烈的加压呼吸，否则反而引起喉痉挛。严重喉痉挛可引起缺氧，加压呼吸如无效，有时需用琥珀胆碱静脉注射后再作气管插管给氧，故小儿拔管时应准备好再行气管插管的器械。二、循环系统并发症小儿麻醉期间，心率、心律及血流动力学改变较呼吸系少见。正常婴儿应用阿托品后心率可增快达180次/分，一般情况下并无不良后果。麻醉期间心率减慢可因低氧血症、迷走神经刺激或心肌抑制所致。心动过缓在小儿麻醉时提示有危险性因素存在。婴儿依靠心率维持心排血量，当心率减慢时，心排血量随之降低。术前阿托品剂量不足，氟烷麻醉时可引起明显心动过缓，静注琥珀胆碱也可引起心动过缓。心脏手术中心率变慢可能因房室传导阻滞引起，可用异丙肾上腺素静脉点滴或安置心脏起搏器治疗。小儿对缺氧、失血等代偿能力差，如未及时治疗，可导致心跳骤停。心跳骤停是麻醉期间最严重的并发症，作者单位统计1958~1989年施行小儿麻醉74468例次，麻醉期间发生心跳骤停37例，发生率为49:10000，其中死亡7例，麻醉死亡率是0.9:10000。麻醉期间心电图监测可早期发现各种心律异常，及时诊断心跳骤停。发现心跳骤停时应立即停止麻醉，进行胸外挤压，静脉注射肾上腺素，非气管内麻醉者应立即作气管插管，并用纯氧作过度通气。小儿胸壁弹性较好，胸外挤压效果满意，与成人有所不同。随着麻醉技术的进步，小儿麻醉期间心跳骤停发生率已降至1~2:10000，麻醉死亡率降至0.25~0.5:10000。三、体温改变小儿麻醉期间体温降低及体温升高均可发生，1岁以下婴儿麻醉期间体温易于下降，1岁以上小儿麻醉期间体温易于升高。（一）麻醉期间体温下降其原因有：1.病儿年龄年龄越小，体温越易下降。新生儿基础代谢低，汗腺调节机制不健全，体表面积与体重之比相对较大，分钟通气量与体重之比较高，因此麻醉期间体温易降低。2.手术室温度麻醉期间手术室温度是决定小儿体温的重要因素。不论病儿年龄、手术类别、麻醉方法如何，如手术室温度保持24~26℃，病儿常能保持正常体温。室温低、手术范围广，可引起体温下降。3.手术种类胸腹腔手术热量丧失多，四肢小手术热量丧失少，前者体温易下降。4.麻醉阿托品作为术前药，肛温增高0.12℃。麻醉药可干扰正常体温调节机制，椎管内麻醉及氟烷麻醉使外周血管扩张、肌松药使肌肉松弛，产热减少，同时寒战反应消失，均引起体温下降。吸入冷而干燥的麻醉气体与吸入常温的饱和蒸气比较，每h多丧失热量10.9cal。新生儿用Ayre装置和肌松药控制呼吸，体温更容易下降。5.输注冷溶液可降低体温，大量输冷血使食管温度迅速下降。应根据散热原因进行预防和处理，见表58-11表58-11小儿麻醉期间体温下降的预防和处理体温下降原因预防和处理呼吸道散热吸入气加温和湿化传导散热棉垫包绕四肢使用有加温装置（循环温水）的手术床输液输血前加温对流散热覆盖病儿保持室温24~26℃辐射散热手术区覆盖增加室温使用红外线辐射加温手术床手术野散热用温湿纱布覆盖胸腹内脏器温盐水胸腹腔内灌洗（二）麻醉期间体温增高其原因有：1.环境温度过高手术室无空调设施，室温过高，病儿覆盖物过厚，手术灯光照射以及其它加温设施均可使体温升高。2.呼吸道阻塞气管导管过细而又未作控制呼吸，病儿用力呼吸以克服呼吸道阻力，产热增加，使体温升高。3.术前有脱水、发热、感染、菌血症等均易引起体温升高。4.输血反应发热反应可引起体温升高。5.恶性高热治疗包括降低室温，体表用冰袋降温，除去覆盖物，应用控制呼吸代替自主呼吸。呼吸道有阻塞应及早解除。适当补液（冷溶液），应用抗生素。必要时可行胸腹腔手术部位冰盐水灌注或直肠、胃内冰盐水灌注，使体温下降，同时应用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。恶性高热系由某些药物（氟烷、琥珀胆碱等）激发的遗传性疾病，其病因、预防及治疗详见第40章。四、神经系统并发症中枢神经缺氧可因麻醉期间缺氧造成，由于麻醉技术的进展，目前已很少发生。一旦发生脑缺氧，病儿术后昏迷，甚或有抽搐，必须及时用低温、脱水治疗，并给加氧吸入，有抽搐可应用地西泮或硫喷妥钠治疗，如治疗不及时，即使病儿清醒，也可造成智能低下，痴呆等后遗症。麻醉期间惊厥常因局麻药中毒或高热所致。安氟醚及氯胺酮麻醉时可发生肌震颤，减浅麻醉后很快消失，通常无后遗症。周围神经损伤常因体位不当所致，上肢外展过度可造成臂丛神经损害，腓总神经也可因体位压迫而损伤，均应注意避免。五、其他肝肾功能改变与麻醉期间缺氧及低血压有关。小儿氟烷肝炎虽极少见，但已有肝病的小儿以不用为宜。婴儿尤以新生儿吸氧时间长、浓度高，可引起氧中毒，表现为晶体后增生，应引起注意。其他并发症如药物中毒、变态反应、输血反应等祥见本书有关章节。第7节术后管理和术后镇痛一、术后管理手术麻醉结束后，全麻病儿应仔细清除呼吸道及口咽部分泌物后拔除气管导管，待呼吸道通畅，通气良好，病情稳定后送麻醉苏醒室。自手术室转送至苏醒室途中应将患儿头转向一侧，转送途中应吸氧，并作脉搏-氧饱和度监测。手术后要特别注意呼吸系统护理，苏醒期由于全麻药、麻醉性镇痛药以及肌松药的残余作用，可引起呼吸抑制而导致通气不足。手术后切口疼痛，腹胀均可引起通气不足，导致低氧血症，早期低氧血症的临床症状不明显，需监测脉搏-氧饱和度始能发现，苏醒期应常规吸氧。麻醉后循环系统的管理应尽量维持血容量和心排量正常，纠正低血压，适当输液和补充电解质。术后要注意体温变化，新生儿手术后要保温，应将新生儿置于暖箱内观察及护理，幼儿及儿童要防止体温升高。小儿全麻苏醒期常可发生寒战，可能与血管扩张，散热增加有关。寒战使氧耗量增高，对寒战病儿应面罩给氧。虽然新的强效全麻药已用于临床，但全麻后恶心呕吐仍时有发生，苏醒期应严密观察。对部位麻醉病儿，术后要注意麻醉平面恢复情况，有无神经系统并发症、尿潴留、头痛、恶心呕吐等，此外，也应注意呼吸循环情况。对小儿可按清醒程度、呼吸道通畅程度以及肢体活动度进行全麻苏醒评分，见表58-12。表58-12全麻苏醒评分表项目评分清醒程度完全清醒对刺激有反应对刺激无反应210呼吸道通畅程度可按医嘱咳嗽不用支持可维持呼吸道通畅呼吸道需支持210肢体活动度肢体能有意识的活动肢体无有意识的活动肢体无活动210苏醒评分总分6分，评分需达到4分，才能离开