小儿常见发热出疹性疾病(he).

小儿常见发热出疹性疾病湘南学院附属医院贺春华•临床发热出疹性疾病（RashandFeverIllness，RFIs）是指以出疹和发热为主要临床表现的疾病•儿科常见的症状之一。•皮疹的病因、形态特征及其临床伴随症状非常复杂，诊断不易。病因•感染性:病毒感染:麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、肠道病毒感染(手足口病)细菌感染:猩红热、败血症•非感染性:变态-免疫性疾病药物热血液病所致皮疹蚊虫叮咬等皮疹的识别•部位：不同疾病好发部位不同•分布及排列：局限/全身，对称与否，散在/密布，条状/环状或不规则•数目：单个、少数/多数•边缘：清楚/不清、整齐、隆起•皮疹本身特点：大小、颜色、形状、表面、硬度及基底等•浅感觉及伴随症状：痛觉、痒感等常见皮疹类型•斑丘疹•斑疹：幼儿急疹；猩红热；川崎病•丘疹：婴儿湿疹；组织细胞增生症X•斑丘疹：麻疹；风疹；药物性皮疹•疱疹：水痘；手足口病；SSSS综合征•其他•风团样皮疹：荨麻疹；血管神经性水肿•结节：风湿热；介绍几种常见的发热出疹性疾病幼儿急疹(exanthemasubitum)•概要：主要由人疱疹病毒6、7型经唾液传播的婴幼儿出疹性热病，临床特征：持续高热3-5天，热退疹出。临床表现•好发年龄：3岁以内（6-18月）•潜伏期：5～15天，平均10天•发热期突起持续性高热3-5天，可伴惊厥全身症状轻：精神、食欲好，体征轻：咽/扁桃体轻充血临床表现•出疹期：热退疹出斑疹或斑丘疹，压之褪色初起于躯干，很快波及全身，腰部及臀部较多，皮疹在1-2天消退，无脱屑及色素沉着。不典型者：发热无皮疹或仅有皮疹•并发症：热性惊厥，偶见脑炎/脑膜脑炎血小板减少性紫癜幼儿急疹皮疹诊断•年龄:3yrs（6-18m）•高热：3-5days•一般情况良好•热退疹出•颈.枕.耳后淋巴结肿大压痛。•周围血WBC减少，淋巴细胞分类计数较高。治疗及预后•以对症治疗为主，防止出现并发症，本病可自愈。•抗病毒治疗：更昔洛韦（HHV-6）膦甲酸（HHV-6，HHV-7）•预防：避免受凉、去人多的地方。•预后好猩红热(ScarletFever)为A群溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑。少数患者患病后由于变态反应而出现心、肾、关节的损害。本病一年四季都有发生，尤以冬春之季发病为多。多见于小儿，尤以5—15岁居多。传染源主要是猩红热病人及带菌者,B型溶血性链球菌引起的其他感染病人也可视为传染源。猩红热病人自发病前一日至出疹期传染性最强。主要通过空气飞沫传播。人群普遍易感，无交叉免疫，故猩红热可再感染。临床表现•本病潜伏期2～5天，也可少至1日，多至7日。•前驱期起病急剧，突然畏寒，高热、头痛、咽痛、恶心、呕吐等。婴儿可有谵妄和惊厥。若细菌是从咽部侵入的，则扁桃体红肿，可有灰白色易被擦去的渗出性膜，软腭粘膜充血，有点状红斑及散至性瘀点，即粘膜内疹，一般先于皮疹而出现。临床表现•出疹期皮疹为猩红热最重要的症候之一。多数自起病第1～2天出现。偶有迟至第5天出疹。从耳后，颈底及上胸部开始，1日内即蔓延及胸、背、上肢，最后及于下肢，少数需经数天才蔓延及全身。典型的皮疹为在全身皮肤充血发红的基础上散布着针帽大小，密集而均匀的点状充血性红疹，手压全部消退，去压后复现。偶呈“鸡皮样”丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙痒。在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状，称为“帕氏线”。面部充血潮红，可有少量点疹，口鼻周围相形之下显得苍白，称“口周苍白圈”。猩红热草莓舌猩红热猩红热临床表现•病初起时，舌被白苔，乳头红肿，突出于白苔之上，以舌尖及边缘处为显著，称为“草莓舌”。2～3天后白苔开始脱落，舌面光滑呈肉红色，并可有浅表破裂，乳头仍突起，称“杨莓舌”。皮疹一般在48小时内达到高峰，2～4天可完全消失。重症者可持续5～7天甚至更久。颌下及颈部淋巴结可肿大，有压痛，一般为非化脓性。此期体温消退，中毒症状消失，皮疹隐退。临床表现•恢复期退疹后一周内开始脱皮，脱皮部位的先后顺序与出疹的顺序一致。躯干多为糠状脱皮，手掌足底皮厚处多见大片膜状脱皮，甲端皲裂样脱皮是典型表现。脱皮持续2～4周，严重者可有暂时性脱发。临床分型•（一）普通型在流行期间95%以上的病人属于此型。临床表现如上所述。有咽峡炎和典型的皮疹及一般中毒症状，颌下淋巴结肿大，病程1周左右。•（二）脓毒型咽部红肿，渗出脓液，甚至发生溃疡，细菌扩散到附近组织，形成化脓性中耳炎、鼻旁窦炎、乳突炎、颈部淋巴结明显肿大。少数患者皮疹为出血或紫癜。还可引起败血症。•（三）中毒型临床表现主要为毒血症。高热、剧吐、头痛、出血性皮疹，甚至神志不清，可有中毒性心肌炎及周围循环衰竭。重型病例只见咽部轻微充血，与严重的全身症状不相称。此型病死率高，目前很少见。•（四）外科型及产科型病原菌由创口或产道侵入，局部先出现皮疹，由此延及全身，但无咽炎、全身症状大多较轻。并发症•(1)化脓性并发症有扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、鼻窦炎、中耳炎、乳突炎等。•(2)中毒性并发症心肌炎、心内膜炎等。•(3)变态反应性并发症，在病后2～3周出现，如急性肾小球肾炎、风湿热等。•猩红热多见于2～8岁的儿童，病情多较急重，有较强的传染性，而且如果治疗不及时还可出现一些严重的并发症。所以，应该引起家长的重视，一旦孩子出现类似的症状应及早诊断和治疗。实验室检查•外周血白细胞计数增加，多数达10～20×109/L，中性粒细胞增加达80%以上，核左移，胞浆中可见中毒颗粒及窦勒氏（Dohle）小体，嗜酸粒细胞初期不见，恢复期增多。•红疹毒素试验早期为阳性。咽试子、脓液培养可获得A组链球菌。诊断及鉴别诊断•（一）接触史有与猩红热或咽峡炎病人接触史者，有助于诊断。•（二）临床表现骤起发热、咽峡炎、典型的皮疹、口周苍白、杨莓舌、帕氏线、恢复期脱皮等，为猩红热的特点。•（三）实验室检查白细胞数增高达10～20×109/L，嗜中性粒细胞占80%以上。红疹毒素试验早期为阳性。咽试子、脓液培养可获得A组链球菌。•根据起病急骤、典型皮疹、杨梅舌、帕氏线、环口苍白圈及疹退后脱皮屑，结合全身症状发热、咽痛、扁桃体炎和接触史诊断较易。但应与风疹、麻疹相鉴别。此外应注意有无服药史，以除外猩红热样药疹。治疗一般治疗：呼吸道隔离，卧床休息。对症治疗：高热可用较小剂量退热剂，或用物理降温等方法。年长儿咽痛可用生理盐水漱口或杜灭芬含片。病原治疗：抗生素疗法青霉素是治疗猩红热和一切链球菌感染的首选药物，早期应用可缩短病程、减少并发症。4万～8万U/(kg.d)，分2次注射。病情严重者可增加剂量。为彻底消除病原菌、减少并发症，疗程至少10天。对青霉素G过敏者可用红霉素20～40mg/(kg·d)，分3次口服，严重时也可静脉给药，疗程7—10日。另外也可用林可素，利福平治疗。并发症治疗：化胧性并发症时加大青霉素剂量，风湿热者抗风湿，并发急性肾炎心肌炎休克者按相关疾病治疗原则治疗。中医中药治疗麻疹（Measles）•定义：由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道传染病。临床特征：发热、流涕、结膜炎、咳嗽、麻疹黏膜斑、全身斑丘疹、疹退后糠麸样脱屑并留有棕色色素沉着。麻疹皮疹流行病学(epidemiology)•传染源：患者（眼鼻咽分泌物、血、尿）出疹前5天-出疹后5天并发肺炎：出疹后10天•传播途径：飞沫间接：日用品、玩具•易感者和流行特征：≤9y多见(≥90%)普种疫苗后发病率和病死率↓↓；流行周期性消失发病年龄两端上升(＜8m;＞15y)；临床表现--典型麻疹（一）(clinicalmanifestations)•潜伏期：10-14天（21-28天）•前驱期：3天（2-4天）发热：热型不定结膜炎：充血、流泪、畏光、眼睑水肿上呼吸道卡他症状：喷嚏、流涕、咳嗽麻疹黏膜斑：白色斑点(0.5～1mm)，周红晕(Koplikspots)疹前1-2d→疹后2-3d颊粘膜相对于下磨牙处临床表现--典型麻疹（二）•出疹期：3-5天顺序：耳后发际-额面-手脚心(自上而下)时间：3天出齐疹形：1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面，可融合，疹间皮肤正常全身症状：疹出热高伴嗜睡等；咳加重；肺啰音；颈淋巴结肿大，脾轻肿大湖南长沙麻疹流行情况2004年～2008年发病年龄分布72%22%5%1%0～8月～2岁～7岁～14岁麻疹临床症状临床表现--典型麻疹（三）•恢复期：出疹3～5天后按出疹顺序消退，糠麸样脱屑，褐色色素沉着全身情况好转•总病程：10-14天临床表现--其他类型麻疹（一）•轻型：有部分免疫力者前驱期短、轻，无麻疹黏膜斑；皮疹稀疏；无脱屑及色素沉着;无并发症•重型：病毒毒力过强或病人体弱者中毒症状重，持续高热神经系统症状；心功能不全或循环衰竭皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而骤退或呈出血性皮疹伴消化道出血临床表现--其他类型麻疹（二）•无皮疹型：免疫力较强或应用免疫抑制剂者仅有麻疹黏膜斑•异型麻疹（疫苗后再感染—缺乏F蛋白抗体）前驱期短，常无柯氏斑出疹期长，逆行出疹、多型皮疹并发症多（肺炎、肝炎、胸腔积液）全身中毒症状重，高热恢复期血凝抑制和补结抗体滴度显著升高并发症(complications)•肺炎：原发性/继发性（细菌或腺病毒）•喉炎：原发性/继发性（细菌）•营养障碍：营养不良性浮肿，VitA缺乏•结核病恶化•脑炎：病死率10-30%；20-40%后遗症;病毒直接损伤/免疫性损伤•亚急性硬化性全脑炎（subacutesclerosingpanencephalitis,SSPE）：致死性慢性进行性脑退行性病变亚急性硬化性全脑炎（SSPE）•发病率百万分之一•5-15岁起病•智力和情绪改变，学习成绩忽然落后•阵挛性肌肉抽搐•晚期共济失调、昏迷、去大脑强直•多在1-3年内死亡•机制：病毒M基因超突变→病毒装配和释放障碍→病毒持续感染诊断•流行病学资料（接种史；接触史）•各期典型临床特征前驱期：卡他征+麻疹黏膜斑出疹期：出疹顺序及形态，疹出热高特点恢复期：糠麸样脱屑和色素沉着•实验室检查：多核巨细胞、血清抗体（特异性IgM或IgG≥4倍↑）、病毒分离、病毒抗原和基因检测预防•隔离传染源：三早(早发现早隔离早治疗)隔离至出疹后5天，伴肺炎10天•切断传播途径：紫外线、通风；晒洗•增强免疫：主动免疫(麻疹减毒活疫苗)被动免疫(丙球3d内防病6d内减轻症状）治疗•护理、营养、水电解质平衡•对症处理：切忌退热过猛•中医药治疗•并发症治疗•抗病毒治疗：利巴韦林体外抗麻疹病毒免疫抑制者可试用风疹(rubella)•概要：风疹病毒经飞沫转播的、或经胎盘转播的传染病。其临床特征：全身症状轻，持续3日的斑丘疹、枕后、耳后和颈后淋巴结肿大及压痛。妊娠早期的风疹可引起先天性风疹。临床表现--后天性风疹•潜伏期：14-21天•前驱期：短（1-2天），轻：低热、不适、轻微上感特异体征：枕后、耳后、颈后淋巴结肿压痛，出疹后持续一周临床表现--后天性风疹•出疹期发热第1-2天出疹，1日遍及全身由面至全身、散在斑丘疹或针尖状或猩红热状皮疹，消退迅速全身症状不严重：体温很少38.4oC，时间≤3天•恢复期脱屑细小风疹临床表现--后天性风疹•并发症•关节痛和关节炎：年长女性多见，多于疹退后一周内发生•神经系统并发症：脑炎、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征和周围神经炎临床表现--先天性风疹•四种结局和表现：•宫内表现：流产、死胎、发育迟缓、畸形•出生时缺陷：低体重、听力障碍、先天性心脏病、肝脾大、白内障和视网膜病、小头畸形、血小板减少性紫癜、骨发育不良•迟发性疾病：听力丧失、内分泌病（糖尿病、甲状腺功能障碍和生长激素缺乏）、白内障或青光眼、进行性全脑炎•不显性感染（正常）实验室检查•血象：WBC：Norlow，LC：rise•病毒分离：羊水、胎盘、胎儿/鼻咽、血•血清学：特异性IgM是近期感染的指标，胎血（孕20周后）阳性——先天感染特异性IgG≥4倍升高（间隔1～2周采血）诊断：•流行病学史•“三后”淋巴结肿大•皮疹特点•全身症状轻•病原学诊断：特异性抗体，病毒分离•先