镇痛镇静治疗

镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗什么是镇痛、镇静治疗？ICU的病人处于强烈的应激环境之中自身严重疾病的影响环境因素各种噪音，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛，气管插管及其它各种插管，长时间卧床对未来命运的忧虑，对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心……镇痛与镇静治疗的目的和意义•减轻疼痛及不良刺激•改善睡眠，诱导遗忘•减轻焦虑、躁动甚至谵妄•降低代谢率，减少组织氧耗，并减轻各器官的代谢负担•减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害推荐意见1镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分推荐级别(B级)ICU病人镇痛镇静治疗指南2007,CMA-SCCMICU中使用镇静镇痛药物与手术时应用麻醉药的区别•ICU中目标——疼痛，焦虑，躁动，谵妄，睡眠障碍保留反射及自主呼吸•Anesthesia——感觉，运动，意识，自主呼吸及反射均消失•疼痛•焦虑•躁动•谵妄•睡眠障碍ICU病人镇痛镇静指征ICU病人镇痛镇静指征1.疼痛：与组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的感觉和情感经历原因：•原发疾病•侵入性操作•监护和治疗：导管，呼吸机和气管插管•制动•Apainevent:BehavioralPainScale[BPS]5oraNumericalRatingScale[NRS]3•Severepainevents:BPS7orNRS663%35%0%20%40%60%80%PainS-PainPainS-PainCritCareMed2006Jun;34(6):1691-9PainiscommoninICU疼痛往往被忽视•InsurgicalICU•Painunderestimationin75%ofpatientsandanalgesicunderuse21%ofthepatientswhowerebeingtreatedwithneuromuscularblockingagentsdidnotreceiveanalgesics.CohenFL:Postsurgicalpainrelief:Patients’statusandnurses’medicationchoices.Pain1980;9:265–274CritCareMed2002;30:2468–2472ICU病人镇痛镇静指征2.焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。50％以上的ICU病人可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。ICU病人焦虑的原因•病房环境：包括噪音，灯光刺激，室温过高或过低；•对自己疾病和生命的担忧；•高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗，被迫更换体位)；•各种疼痛；•原发疾病本身的损害；•对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；•对家人和亲朋的思念•临近病人的影响推荐意见4对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗推荐级别(D级)ICU病人镇痛镇静治疗指南2007,CMA-SCCMICU病人镇痛镇静指征3.躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。病人因躁动不能配合床边诊断和治疗，在充分告之和解释等非药物措施的前提下，可采取镇痛和镇静治疗以完成诊断和治疗。减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使病人耐受ICU的日常操作和治疗。•Agitationevent:RichmondAgitationSedationScale[RASS]1•Severeagitationevents:RASS2withBPS529%18%0%10%20%30%40%AgitationS-AgitationAgitationS-AgitationCritCareMed2006Jun;34(6):1691-9AgitationiscommoninICU躁动明显增加感染发生率JaberSetal.Chest.2005;128:2749-275722.8%17.0%13.8%9.4%6.9%5.1%5.0%2.6%2.3%0%10%20%30%Nosocomialinf/%VAP/%Cathcol/%Ucathinf/%BacteremiaAgitationNo-agitationP0.05躁动明显增加医疗意外的发生率躁动未躁动P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔除导尿管23%0%0.498JaberSetal.Chest.2005;128:2749-2757P=0.000116605101520AgitationNo-agitationLOSinICU(days)P=0.46612.2%8.0%0%10%20%30%AgitationNo-agitationMortality(%)推荐意见5在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗推荐级别（C级）ICU病人镇痛镇静治疗指南2007,CMA-SCCMICU病人镇痛镇静指征4.谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。•短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。•不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动。谵妄•ICUpsychosis•ICUsyndrome•Acutebrainfailure•Septicencephalopathy81.7%0%20%40%60%80%100%ICU谵妄的发生率JAMA.2004;291(14):1753TheimpactofICUdeliriumoncosts:medianICUandhospitalcostperpatient.Chest2007;132;624-636推荐意见8ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理推荐级别（B级推荐）ICU病人镇痛镇静治疗指南2007,CMA-SCCMICU病人镇痛镇静指征5.睡眠障碍：睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠睡眠-觉醒节律障碍CritCareMed2008Vol.36,No.3推荐意见9应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪推荐级别（B级）推荐意见10采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠推荐级别(E级)ICU病人镇痛镇静治疗指南2007,CMA-SCCM疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害。•需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。•对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。一、疼痛评估：疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。语言评分法(Verbalratingscale,VRS)•按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛疼痛难忍0100数字评分法(Numericratingscale,NRS)•NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。012345678910不痛痛，但可忍受疼痛难忍面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS）由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受推荐意见11应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录推荐级别(C级)ICU病人镇痛镇静治疗指南2007,CMA-SCCM推荐意见12病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准推荐临床使用NRS来评估疼痛程度推荐级别(B级)ICU病人镇痛镇静治疗指南2007,CMA-SCCM镇静评估•定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。•理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。镇静和躁动的主观评估–Ramsay评分：–是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。–Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。Ramsay评分镇静深度躁动,不能耐受通气R1合作(有反应,可耐受通气)深度适当R2过浅镇静状态(对疼痛有反应，很少应答)深度适当R3深度镇静(对疼痛有反应)深度适当R4麻醉状态(对疼痛刺激有轻度反应)深R5深度昏迷R6过深清醒，定向力正常清醒R0判断RAMSAY评分镇静的客观评估客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。•目前报道的方法有脑电双频指数（BispectralIndex,BIS）•心率变异系数及食道下段收缩性等镇静的客观评估谵妄评估目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU，CAM-ICU)”。CAM—ICU主要包含以下几个方面：•病人出现突然的意识状态改变或波动；•注意力不集中；•思维紊乱和意识清晰度下降。推荐意见17应常规评估ICU病人是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法推荐级别(B级)ICU病人镇痛镇静治疗指南2007,CMA-SCCM镇静的客观评估四、睡眠评估•病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动地询问与观察）。•如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量。ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择一．镇痛治疗疼痛治疗包括药物治疗和非药物治疗。•药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。•非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。推荐意见18应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标推荐级别（C级）推荐意见19对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼推荐级别（B级）推荐意见20急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。推荐级别（C级）ICU病人镇痛镇静治疗指南2007,CMA-SCCM推荐意见21瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人推荐级别（C级）推荐意见22持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的推荐级别（C级）推荐意见23局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测推荐级别（C级）ICU病人镇痛镇静治疗指南2007,CMA-SCCM镇静治疗ICU理想的镇静药应具备以下特点：•起效快，剂量－效应可预