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彭州市第二人民医院“围手术期质量与手术分级、审批管理”专项检查评分表检查科室：检查时间：检查人：项目分值检查内容评分细则扣分情况实得分一、术前管理（35分）41、手术医师资格准入按手术分级管理制度执行。1、无手术分级管理制度，扣3分，凡发现越级手术者（主刀），每份扣1分，扣完4分为止；2、手术审批没按照规定，每份扣1分，扣完4分为止；3、没有按规定执行术前讨论，每份扣1分，扣完4分为止；4、没有按规定进行术前必要检查，每份扣1分，扣完4分为止；未严格掌握手术适应症（病历抽查另行安排），每份扣1分，扣完7分为止。5、无手术方案扣2分，对术中可能出现的意外没有预防和处理措施，扣1分；6、没有请有关科室医生会诊，扣3分，会诊单填写不清楚，扣2分；7、检查内容中的术前告知项目，每少一项扣1分，扣完6分为止。42、一、二类手术的审批由主治医师负责，并报告科主任核准。三类手术由科主任审批。危险性较大手术、诊断未明确且病情危重必须手术探查时，应填写手术审批表，并报告医务科批准。43、执行术前讨论制度，由科主任主持。74、严格掌握手术适应症，及时完成必要的检查，明确诊断，需输血病人查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。35、手术方案正确周密，对术中可能出现的意外有预防和处理措施。36、有合并疾病时，须请有关科室医生会诊，并有会诊单。67、术前告知行为完善，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目、医用植入物性能及价格等内容，征得其同意并签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按相关规定报告上级主管部门，在病历详细记录。48、术前患者戴好识别用的腕带，所标信息准确无误，完成手术部位的标记。8、现场查看手术前患者2例，没有识别腕带、手术部位标记每人每项扣1分。项目分值检查内容评分细则扣分情况实得分二、术中管理（35分）49、手术人员提前进入手术室，手术者讲述手术重要步骤、可能的意外、对策等术前讨论相关的内容。严格按照手术通知单时间开始手术。9、主刀或一助、麻醉师、巡回护士、器械护士迟到者每人扣1分，扣完为止；手术者没有讲述重要步骤等内容，扣1分；10、《手术安全核对表》填写内容缺少一项内容扣1分，扣完5分为止；11、术中闲谈或使用私人通讯工具，每人扣1分，扣完3分为止；12、麻醉师没有全程进行呼吸、循环监测，扣6分，没有按规范填写麻醉记录单每一项内容扣1分，扣完3分为止。510、术者、麻醉师及巡回护士在手术开始前再次核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等，并认真填写《手术安全核对表》。311、术中不闲谈与病情、手术无关的话题，不使用私人通讯工具。912、麻醉师全程监测手术期间患者呼吸、循环情况，对出现的异常生命参数及时分析处理，遇特殊情况及时与术者协商妥善处理，并按规范填写麻醉记录单413、手术方案手术中如确需更改原订手术方案或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，术者应及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。13、查相关病案2份：如有手术方案变化，没有及时向上级医师报告的，每份扣1分；没有征得患者或家属签字同意的，每份扣1分。514、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。标本容器注明科别、姓名、住院号。术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理室，冰冻、石蜡切片须有书面病理报告。14、现场询问术后患者家属2位，切除标本没有过目的，每人扣1分；查看病案2份，冰冻、石蜡切片没有书面病理报告的，每份扣1分。5执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术后按照手术切口使用抗生素Ⅰ类切口不使用或24小时内停用抗生素，Ⅱ类切口48小时内停用抗生素，Ⅲ类切口抗生素使用3至7天内停用。预防性抗菌药物使用种类选择参照卫生部《常见手术预防用抗菌药物表》执行。15每月抽查10份围手术期病历，发现一份病历不合格的扣1分，扣完为止。三、术后管理（30分）615、术者或第一助手应于手术当日及时完成手术记录和术后第一次病程记录，危重病人应于术后立即完成，并在医师交接班本上重点交班，交班时应与接班医师床头交接，包括手术情况、引流管放置情况、术后注意事项及主要处理措施等。16、未及时完成手术记录或第一次病程记录每份扣2分，扣完4分为止，未按要求进行交接班的扣2分；17、没有做好术后监护工作，常规监测每缺少一项扣1分，扣完6分为止；如有并发症，没有早期发现并妥善处理的，扣3分；18、没有按规定查房，每份扣1分，扣完3分为止；19、术后医嘱不正确、不周全，每份扣1分，扣完3分为止；20、术后换药没有按照规定换药并做好记录，每份扣1分，扣完3分为止；916、手术后要做好监护工作，常规监测生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率，记录出入水量等。术后应严密观察、分析病情变化，早期发现并发症并妥善处理。术后8小时内麻师必须到床旁查看病人。317、术后三天内应每天对病人查房1-2次，并连续三天记录病人生命体征、病情变化、治疗方案是否变更及预防和处理并发症的措施。318、经管医护人员应根据诊断、施行的手术制定术后诊疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液以及各种管道、插管、引流物、吸氧等处理，采取综合治疗措施。319、术后换药应严格按无菌操作原则进行，对置有引流物（乳胶片、引流管、烟卷式引流、胃肠减压管等）的病人，应经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落入体内或脱出，并应观察、记录引流液的颜色和量。320、医患沟通：术后应向患者及其家属交待病情及注意事项，指导病人合理饮食及营养补充，协助病人翻身，防止褥疮发生，并做好术后谈话记录。21、现场询问三位术后患者或家属，对病情及注意事项不清楚的，每人扣1分。321、术前术后诊断符合率：手术前后诊断符合率≥90%；22、随机抽查10份病案，术前术后诊断符合率没有达到要求者，扣3分。总分：科主任签字：