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第五章：医疗保险主讲教师：张周印什么是基本医疗保险基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。1998年12月，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。什么是职工基本医疗保险职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。缴费：用人单位缴费率为职工工资总额的6%（成都为7.5%）；职工缴费率一般为本人工资收入的2%。账户：基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴费全部计入个人账户。用人单位缴费分为两部分：一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。什么是职工基本医疗保险《成都市城镇职工基本医疗保险办法》支付范围：1、住院医疗费用；2、特殊疾病的长期门诊医疗费；3、因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费；4、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；5、住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；6、入院前3日内的阳性特殊检查费用；7、因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。起付标准：一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)160元。部分情形起付标准可进行减免。最高支付限额：一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资的4倍。什么是职工基本医疗保险《成都市城镇职工基本医疗保险办法》支付比例：扣除个人首先自付的费用后，三级医院85％，二级医院90％，一级医院92％，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心95％。在此基础上，年满50周岁的增加2％，年满60周岁的增加4％，年满70周岁的增加6％，年满80周岁的增加8％，年满90周岁的增加10％。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100％。年满l00周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为100％。床位费：住院床位费按日限额纳入报销范围的标准为：一级医院和社区卫生服务中心15元，二级医院20元，三级医院30元。什么是新型农村合作医疗保险新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度。早期的“赤脚医生”。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。什么是新型农村合作医疗保险2009年底，参合人数8.33亿，年度筹资944.35亿，受益人次7.59亿，支出基金922.92亿。基本原则：一是自愿参加，多方筹资；二是以收定支，保障适度。组织管理：一般采用以县（市）为单位统筹。筹资标准：年人均55元，原则上农民每人每年缴费不低于10元，经济条件好的地区可提高标准。乡镇集体经济组织可给予扶持。政府补贴：政府补贴不低于40元，其中中央财政20元，地方财政20元。部分地方提高了标准。资金管理：农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构管理，资金存入基金专用账户。授权立法：新型农村合作医疗管理条例已纳入国务院立法计划。什么是城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）提出：2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。《人力资源和社会保障部关于做好2010年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发[2010]39号）提出，2010年各地要在全面建立城镇居民医保制度的基础上，巩固和扩大覆盖面，提高参保率，城镇居民医保参保率要达到80%，有条件的地方要力争达到90%，并将在校大学生全部纳入城镇居民医保。什么是城镇居民基本医疗保险基本原则：低水平起步，逐步提高保障水平；坚持自愿原则；明确中央和地方责任。参保范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。全日制高校（含民办学校）、科研院所本专科生、研究生按照属地原则参加学校所在地城镇居民基本医疗保险。筹资水平：大体在城镇居民家庭人均可支配收入的2%。政府补贴：从2007年每年40元提高到120元，其中中央财政补贴60元。地方财政有困难的，可分两年到位。（广州市规定老年人参保的每人每年政府补贴500元。）对享受最低生活保障，或者重度残疾的未成年人的个人缴费，或者低收入家庭60岁以上的老年人，政府每年再行补贴。哪些费用不能基本医疗保险基金支付范围《社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。若干医疗保险问题一、企业补充医疗保险企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。主要形式有：（1）商业医疗保险机构举办；（2）社会医疗保险机构经办；（3）大集团、大企业自办。我国医疗保险制度改革的目标，是实现多层次的医疗保险体系。因此，国家鼓励企业建立补充医疗保险制度，以保证该企业职工医疗保险待遇水平不降低。若干医疗保险问题二、社会医疗救助社会医疗救助是指为贫困人群获得基本医疗服务提供资金帮助的一种社会救助制度。社会医疗救助制度是多层次医疗保障体系的重要组成部分。2005年，国务院办公厅转发民政部等部门《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见的通知》，从2005年开始，用2年时间在各省、自治区、直辖市部分县（市、区）进行试点，之后再用2—3年时间在全国建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。通过财政预算拨款、专项彩票公益金、社会捐助等渠道建立城市医疗救助基金。地方财政每年安排城市医疗救助资金并列入同级财政预算，中央和省级财政对困难地区给予适当补助。城市医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户。救助对象主要是城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众。若干医疗保险问题《关于成都市城镇困难人员医疗救助的意见》医疗救助对象：（一）享受城市居民最低生活保障待遇的人员（含未成年人）；（二）已参加市或区（市）县城镇职工基本医疗保险，家庭人均收入低于本市上一年职工平均工资40%的城镇人员；（三）患下列疾病的城镇困难家庭中的未成年人：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、先天性心脏病、再生障碍性贫血、大面积烧烫伤、苯丙酮酸尿症；（四）本市规定的其他特殊困难人员。医疗救助标准：（一）救助比例为：1级医院60%，2级医院50%，3级医院40%；（二）救助对象在一个自然年度内享受的医疗救助金额累计不超过10000元。第一节医疗保险概述一、医疗保险由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围的劳动者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的一种社会化保险机制。它是由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职工都必须参加。基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，是国家的一项社会福利事业作用是保障职工的基本医疗需求，以及得大病时有医疗保障。医疗保险的特点强制性、普遍性、互济性属地管理：在当地参加复杂多元性：除受政府、企业、劳动者个人影响外，还受到医疗服务机构供给方和服务过程的影响待遇均等性：给付通常与工资水平无关，和缴纳水平无关，对于具备享受医疗社会保险资格条件的劳动者而言，待遇的获得是平等的现收现付性一般当年收进，当年或第二年支出保险的服务性保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外，其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补需方，也存在补供方给付频率高，费用难以控制给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖于医疗机构，患者与医疗机构易合谋参加医疗保险的好处病有所医修复自身身体障碍，恢复健康医有所保劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加”、“因病致贫”降低费用参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有所降低有病也可参保二、医疗保险的特点（一）医疗保险的管理具有复杂性（二）社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制1、具有不可避免性和不可预知性2、变异性3、差异性4、医疗服务需求的无限性（三）社会医疗保险是风险转移和经济补偿保险（四）在社会保险体系中属于关联性最强的险种（五）医疗保险的实施涉及三方当事人养老失业生育医疗工伤起源发展医疗保险，传统意义上就是指由特定的组织或机构经办，通过带强制执行的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金医疗保险起源于西欧，可追溯到中世纪。随着资产阶级革命的成功，家庭作坊被大工业所取代，出现了近代产业队伍。由于工作环境的恶劣，流行疾病、工伤事故的发生使工人要求相应的医疗照顾。可是他们的工资较低，个人难以支付医疗费用。于是许多地方的工人便自发地组织起来，筹集一部分资金，用于生病时的开支。但这种形式并不是很稳定，而且是小范围的，抵御风险的能力很低。18世纪末19世纪初，民间保险在西欧发展起来，并成为国家筹集医疗经费的重要途径。1998年12月，国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。医疗保险范围医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、