心力衰竭的诊断与治疗

心力衰竭的诊断与治疗心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场Braunwald无症状症状性冠心病高血压瓣膜病原发性心肌病ClassIClassIIClassIVClassIII既往心梗糖尿病合并高血压既往心衰住院史临床稳定期临床上难治性、反复住院治疗的心衰死亡率无症状－轻度中度严重20%/5年25%/2.5年50%/1年NYHA心力衰竭分期心力衰竭高危期:STAGEA具有发展成心力衰竭的高度危险STAGEB无症状左室功能异常心力衰竭期:STAGEC曾经或现有心力衰竭症状STAGED心力衰竭终末阶段心力衰竭分期是NYHA分级的补充，但不能替代NYHA分级•NYHA分级–在具体病人可上下变动(对治疗的反应和/或疾病进程不同)•分期–随心脏重构加重只能进展心力衰竭已经成为日益严重的公共卫生问题美国资料心力衰竭人数：500万人每年新诊断心力衰竭人数：55万人每年因心力衰竭门诊：12-1500万人每年因心力衰竭住院日：650万天2001年主要死于心力衰竭者：5.3万人心力衰竭是老年疾病美国资料年龄超过65岁：心力衰竭患病率1%心力衰竭是老年医疗保险最常见的诊断疾病心力衰竭诊治费用是老年医疗保险中耗资最高的疾病城市乡村P1.1%0.8%0.054北方南方P1.4%0.5%0.01女性男性P1.0%0.7%0.05ChinJCardiol.2003;31:3-6.心力衰竭病因演变诊断策略治疗评估预防为首感染心律失常水钠潴留体力过劳情绪激动环境气候的急剧变化心脏负荷增加（妊娠分娩等）不适当减药或停药（洋地黄利尿剂等）合并甲亢贫血肺栓塞36.833.845.6810.412.934.434.318.618.718.920.505101520253035404550CADHTNrheumaticvalvularheartdiseaseothers*198019902000数据取自中国不同城市的42个中心ChinJCardiol,2002;30:450-454例数=10,714冠心病高血压风湿性瓣膜病其他感染心律失常水钠潴留体力过劳情绪激动环境气候的急剧变化心脏负荷增加（妊娠分娩等）不适当减药或停药（洋地黄利尿剂等）合并甲亢贫血肺栓塞临床表现-症状呼吸困难劳力下降液体潴留-体征心脏扩大肺部啰音奔马律基础病变-全面采集病史、体格检查提供病因线索（冠心病、心脏瓣膜病、高血压、心肌病、先心病、甲亢等）临床表现-症状呼吸困难劳力下降液体潴留-体征心脏扩大肺部啰音奔马律基础病变-全面采集病史、体格检查提供病因线索（冠心病、心脏瓣膜病、高血压、心肌病、先心病、甲亢等）评价结构和功能异常：－完整的病史和体格检查－心脏远达片（心胸比）－二维超声心动图及多普勒检查－放射性核素心室显影－BNP诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病心脏几何形状室壁运动情况LVEDV/LVESV,LVEDD/LVESD,LVEF正常值LVEF≥50%LVEDD男≤55mm、女≤50mm推荐采用2DE的改良simpson法测量左室容量及LVEF应用流程图呼吸困难,虚弱,运动受限等症状(NT-proBNP)慢性心衰转至心脏专科继续下一步诊断阳性阴性心力衰竭诊断（二）proBNP临床应用辅助诊断心衰辅助判断进展期心衰患者预后研究数据显示：浓度与心衰分级的关系0300600900120015001800ControlIIIIIIIVNYHA（纽约心脏协会）心衰分级271762453781747数据来自2001年12月评测报告proBNP临床应用(续)ControlⅠⅡⅢⅣ1800150012009006003000左心室增大、左心室收缩期容量增加及LVEF≤40%有基础心脏病的病史、症状及体征有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等症状特点：左室容量和收缩功能正常左室充盈压升高诊断（ESC2005）：－存在CHF的症状和体征－左室收缩功能正常或仅轻度异常－有左室松弛异常的证据NYHA心功能分级Ⅰ级：日常活动无心衰症状Ⅱ级：日常活动出现心衰症状Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级：休息时出现心衰症状6min步行试验轻度：步行距离426-550米中度：步行距离150-425米重度：步行距离＜150米测体重颈静脉充盈、肝颈静脉回流征肺和肝充血程度（肺部啰音、肝脏肿大）下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音及时准确的诊断是治疗疾病、改善疾病预后的基础随着对心衰认识的深入，诊断的理念也应随之更新症状的改善：NYHA心功能分级运动耐力的客观指标：6min步行试验心肺运动试验BNP心脏远达片（心胸比）二维超声心动图及多普勒检查LVEDDLVESDLVEF放射性核素心室显影●死亡●猝死●症状恶化●心力衰竭加重需要增加药物剂量或新药●其他原因需住院是否处理了基础疾病?是否改善了心肌的生物学性质?是否阻止或延缓了心衰的发展进程?NYHA分类IIIIIIIV利尿剂ACEIβ-blocker*Digoxin醛固酮拮抗剂运动/他汀类*InstageIVuseβ-blockeronlyifpatientisstableGomberg-Maitland,etal.ArchInternMed.2001;161:342-352尽管存在大量的临床试验证据，专家共识、治疗指南，------各种有效治疗方案未能充分应用于患者FonarowGC.RevCardiovascMed.2002;3:S2-S10.指南与实践的差距高危人群未诊断治疗中未治疗心血管疾病治疗NCEP=NationalCholesterolEducationProgram.PearsonTAetal.ArchInternMed.2000;160:459-467.18医生知晓指南不等于执行指南95医生知晓NCEP指南率病人治疗达标率比例02040608010044.31040.96831.90102030405060708090100ACEIARBβ阻滞剂利尿剂地高辛病人治疗率(%)2300/7883PatientshospitalizedwithHF;priorknowndxofsystolicdysfunctionHF;outpatientmedicalregimen.ADHERERegistryReportQ12002(4/01-3/02)of180USHospitalsLVEF≤0.40**Excludespatientswithdocumentedcontraindications.6929190102030405060708090100ACEIβ阻滞剂螺内酯PercentofPatientsUniversityHospitalConsortiumHFRegistry:33centers,1239patients,Year2000.OutpatientregimenbeforeHFhospitalizationinpatientswithStageCHF.2000年中国部分医院心力衰竭住院患者治疗现状5340.4ACE抑制剂β受体阻滞剂0102030405019.0ChinJCardiol2002:450-454硝酸酯60心衰定义：没有症状，不诊断心力衰竭，未能治疗心衰病生理：过度使用血管扩张剂与正性肌力药物忽视β受体阻滞剂预防心源性猝死作用病人评价：体征与左室功能不匹配现有各种治疗方案中，只有抑制交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物可以降低死亡率CaliffRMetal.JAMA.2000;283:1335-1337.中国人β受体阻滞剂耐受性差心功能恶化逐渐上调剂量需要密切监护，困难、耗时密切的随访缺少经济支持担心：COPD患者无法使用常见并发症：–情绪压抑–易疲劳–性功能障碍抑郁症状无明显增加易疲劳：每年每57名应用患者增加1例性功能障碍：每年每199名应用患者增加1例15个随机研究荟萃分析35,000患者KoDT,etal.JAMA.2002;288:351-357.药物起始剂量目标剂量卡维地洛3.125mgbid6.25to25mgbid比索洛尔*1.25mgqd10mgqd美托洛尔缓释片12.5to25mgqd200mgqdAdaptedfromEurHeartJ,2001:22:1527-1560循证医学指导有效的药物足够的剂量慢性心力衰竭的患病率是巨大的公共卫生经济负担大量心力衰竭潜在人群：来自于我们巨大的人口负担近年来人口快速老龄化生活水平的提高和生活方式的改变产生了众多高血压患者早期血管重建技术和缺血性心肌病增加*低知晓率*低治疗率*低达标率抑制交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统药物长期治疗可获得长期益处但是临床指南/试验结论与临床用药实践存在着巨大的差距，特别是小医院和社区医院我们面对巨大的挑战：如何缩小指南与实践的差距？通过：继续教育建立心力衰竭的相关学术机构建立心力衰竭的服务模式开展心力衰竭的研究我们的基础：发展指南我们的目标：实施指南必要的教育不断地调整不断地鼓励桥梁消除差距:解决方案