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术后出血的观察与护理患者冯义生，男性，64岁，术前诊断诊断冠心病。于2014年11月2日OPCABG，22：15入ICU,神志未清醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。窦性心律，92次/分，血压90/45mmHg,听诊双肺呼吸音清，呼吸机辅助通气，末梢凉，体温度35.3度，中心静脉压5mmHg,双侧足背动脉搏动可触及,挤压引流管通畅。23：15引流量增多，共450ml,其中心包50ml,纵隔400ml,查血气，Hb8.2g/dl查ACT182s,遵医嘱应用鱼精蛋白50mg,氨甲环酸1g,酚磺乙氨2g,维生素k10mg,并给予悬红2u扩容。0：10引流量持续增多，心率增快123次/分，血压下降70/40mmHg,中心静脉压7mmHg,复查血气，Hb4.7g/dl,血糖300mg/dl,乳酸8.4mmol/L报告大夫，嘱继续输入悬红补充容量，并给予降糖纠酸等治疗。0：30心率124次/分，血压下降45/35mmHg,遵医嘱静推付肾0.2mg,血压回升100/50mmHg.0:50心率124次/分，血压90/50mmHg,引流量共950ml,入手术室开胸探查。4：35返回ICU，术中见广泛渗。5:00查血气,Hb11.1g/dl。1.手术相关因素:外科出血点,复杂手术(换瓣+搭桥,胸主动脉手术,深低温停循环的手术)，紧急或急诊手术,再次手术,应用双侧乳内动脉。体外循环后继发凝血功能紊乱。2.残留或反跳的肝素的作用，过量的鱼精蛋白的作用。3.血小板功能障碍，血小板减少症，凝血因子缺乏，纤维蛋白溶解作用。4.高龄，女性或体表面积小者，术前贫血，重度心脏病（休克，左室功能低下）合并其他疾病（肝功能不全，肾功能不全，糖尿病，周围血管病）5.术前大剂量阿司匹林，18小时内应用低分子肝素。6.活动性出血：主要是止血不彻底或心脏血管各切口缝合欠严密。常见出血部位：房，室切口，主动脉壁切口，动脉或静脉桥的分支，胸壁下的软组织，胸骨的缝合处，剑突血管，胸腺内小血管等。或术中体温，血压较低，术后血压骤升，体温回升，原已闭合的小血管重新开放出血。患者入ICU后在每根引流管上标明名称，定时挤压引流管，保持引流管通畅，密切观察引流量,并根据引流量及时补充血容量，避免血容量不足引起的心率，血压变化。定时准确记录单位时间内引流液的量，颜色，引流速度，引流量较多时在引流瓶上贴胶布，做好标记，随时观察并记录，如果术后每小时引流量持续在200以上，连续3个小时，且颜色鲜红，性质较粘稠，并出现血压下降，心率增快，应怀疑胸腔内有活动性出血。冠状动脉搭桥术后出血部位多为胸壁组织，乳内动脉小分支，剑突部位。1)出血大于400ml/h，持续1小时2）出血大于300ml/h，持续2－3小时3）出血大于200ml/h，持续4小时当患者Hb低时，面色，口唇，眼睑，甲床均出现颜色发白。此时应输入悬红,持续监测Hb当病人血容量不足时会出现心率增快，血压下降，中心静脉压低，末梢湿冷，尿量减少。此时可通过输入胶体，如悬红，血浆，血小板，白蛋白，代血浆来补充容量，并适当加快液体输入速度。怀疑血容量不足时可进行被动抬腿试验，通过抬高患者的双下肢，使双下肢的血液回流至心脏，增加心脏前负荷，此时如果出现血压上升，则说明血容量不足。1.保暖，维持正常体温，患者体温低时应给于保暖，如加盖毛毯，必要时应用升温毯，因为低温，寒战可导致静脉血含氧量降低，出现低氧血征和代谢性酸中毒，继而影响心肌供血，及时采取保暖措施，维持正常体温，有利于改善末梢循环，使心肌耗氧量降低，稳定循环。同时低温可抑制凝血功能，并损伤血小板功能，此外，血制品应用前也应经过预加温2.遵医嘱控制血压，以免加重出血。3.增加呼吸机PEEP水平，可通过提高纵隔压力减少出血。4.监测ACT。激活全血凝固时间简称ACT，正常值是80－120S，ACT是对凝血状态及抗凝效果进行监测时最常用和最有效的诊断之一，术后用ACT判定鱼精蛋白中和肝素是否完全时，要参考病人的ACT生理值。查ACT时应抽取静脉血，并提前将试管进行预热。当术后引流量多时监测ACT，选用鱼精蛋白及其他药物进行凝血治疗。5.鱼精蛋白(50mg/5ml),用于肝素应用过量引起的出血，应用鱼精蛋白时应稀释后缓慢静滴，10分钟内不得超过50mg,如速度过快，可引起低血压，心动过缓，肺动脉高压，面色潮红及呼吸困难。发现过敏反应时，应立即停用鱼精蛋白，报告大夫，遵医嘱应用地塞米松及葡萄糖酸钙，抗过敏，并对症治疗。6.监测Hb，将输血前后Hb进行对比。如果输血后Hb不升，或继续下降，应怀疑有活动性出血，还可查胸液Hb，当胸液Hb高时，也说明有活动性出血。7.监测HCT，HCT是红细胞全血容积的百分比，反映红细胞和血浆的比例，正常值是35%-45%，当HCT小于26%时，应输入红细胞。8.监测血气,注意乳酸的变化,乳酸正常值是1-1.5mmol/L，当乳酸大于4mmol/L且PH小于7.35时提示乳酸酸中毒，组织灌注不足可以引起无氧代谢，乳酸产生增多，提示组织缺氧。常用止血药大致分为三类：第一类是促进凝血功能的止血药，它主要是促进肝脏合成凝血酶，提高活性从而加速血液凝固，用于术后出血和止血。包括：1.维生素K1,10mg/支，一次10mg肌注。2.酚磺乙氨：别名止血敏,1g/5ml,一次1g/100ml静滴。3.注射用血凝酶：别名巴曲亭，0.5u/支，一次0.5u肌注。第二类是凝血因子制剂，它含有各种凝血因子，用于凝血因子不足所致的出血。包括：1.人纤维蛋白：在凝血过程中，纤维蛋白原经凝血酶酶变成纤维蛋白，大量纤维蛋白分子在纤维蛋白稳定因子的作用下在患者伤口处凝聚，形成纤维蛋白，发挥止血作用。0.5g/瓶，加入25ml注射用水中，置30-37度温水中，轻轻摇动使其完全溶解，不能剧烈震荡，以免蛋白变性，静滴，滴速为60滴/分。2.人凝血酶原复合物：含有凝血因子，可提高血液中凝血因子浓度。200u/瓶，加入50ml葡萄糖稀释后，置20-25度温水中预热，轻轻转动使其完全溶解，静滴，30-60分钟滴完。第三类是抑制纤维蛋白溶解的止血药，通过抑制纤维蛋白的溶解达到止血作用。包括:1.氨甲苯酸,别名止血芳酸，0.1g/10ml，一次0.1－0.2g/100ml静滴。2.氨甲环酸:0.5g/5ml，一次0.5g/100ml静滴。3.氨基已酸:2g/10ml，一次2g/100ml静滴。应用止血药后应特别注意挤引流管，观察有无血凝块，以免管口被血凝块堵塞，造成心包填塞。若引流量偏多，且有血凝块，而后突然减少或引流不畅，经挤压引流管无效且伴有心率快，血压低,出现奇脉，听诊心音遥远,中心静脉压升高,尿量减少，胸片示纵隔增宽时首先考虑心包填塞的发生。心包腔是壁层心胞与心脏表明的脏层心胞之间的空隙。内用少量淡黄色液体润滑心脏表明。心包弹力有限，心包腔内积液达到150ml时，即可限制心脏正常功能，甚至引起心脏骤停，右房右室舒张受限，舒张压明显增高，吸气时室间隔左移，左心后负荷增加，心输出量明显降低，出现奇脉。入手术室行开胸探查前，应维持血液动力学及内环境的稳定，保持气管插管及中心静脉通路通畅，确保输液泵有蓄电，简易呼吸器完好备用，输入的液体应与手术室护士交班，血制品与手术室护士核对。入手术室前，准确记录引流量，及入室时间。