心房纤颤的处理原则

心房纤颤的处理策略正常人群中，房颤的发生率约为0.4%，并随年龄增长而增加40岁以下人群中，房颤的发生率不到0.1%，而80岁以上女性中房颤的发生率已增加至超过1.5%，80岁以上男性中房颤的发生率超过2.0%非瓣膜性房颤患者每年的缺血性脑猝中发生率约为5%，是非房颤患者的2~7倍瓣膜性房颤患者每年的缺血性脑猝中的发生率约为非房颤患者的17倍AF治疗策略的发展过程早期，用洋地黄减慢AF患者的心室率是唯一的治疗；若AF心室率不快，可不治疗上世纪50年代起，在采用洋地黄的基础上，用奎尼丁转复心律，但因此种方法促心律失常的危险性较大，现已少用60年代起，逐渐推广了直流电复律（DCC）90年代起，强调了AF的抗凝治疗，又试探着消融、手术和起搏治疗，企图根治AF房颤的分类初发房颤（first-detectedepisodeofAF）阵发性房颤（paroxysmalAF）持续性房颤（PersistentAF）永久性房颤（permanentAF）孤立性房颤（loneAF）心房纤颤的处理对心房纤颤的处理主要包括对心律失常本身的治疗及预防血栓拴塞两方面。患者发生阵发性房颤或持续性房颤后，治疗上有两种方法可供选择：恢复窦律、维持窦律（节律控制）；或保留房颤、控制心室率（室率控制）复律复律的方法包括药物复律和电复律。他们各有优缺点，适用于不同的患者。如果采取了复律治疗，必须要进行窦律的维持。在药物的选择方面，既要考虑安全性，又要考虑有效性，并对能纠正的病因或诱因尽力治疗通常在电复律前先进行药物复律。目前尚无证据表明两者发生血栓拴塞的危险性存在差异。药物复律的效果较电复律差，药物复律对发作持续时间不超过7天的房颤患者较为有效，对持续性房颤效果较差。在直流电复律前选用抗心律失常药物有诸多优点：药物本身有复律效果减慢心室律药物能增加电转复的成功率减少复律后AF复发推荐用于复律的药物已证实有效的药物：多非利特、氟卡胺、依布利特、普罗帕酮、胺碘酮、奎尼丁效果较差或未经证实的药物：普鲁卡因胺、地高辛、索他洛尔药物复律或电复律的绝对适应征伴有血流动力学障碍：如阵发性快室率房颤伴有急性心肌梗塞、有症状的低血压、心绞痛或心衰者，对药物治疗不敏感时，应立即进行电复律无血流动力学障碍，但症状明显不能耐受者可进行复律治疗药物复律或电复律的禁忌征短期内可自然转复为窦性心律的房颤患者不应进行电复律复律后尽管进行了预防性的抗心律失常药物治疗，但患者仍不能维持窦性心律，短期内房颤复发者不应再次进行复律治疗维持窦性心律维持窦性心律的目的在于减轻症状、预防心动过速诱发的心肌病。Table10.TypicalDosesofDrugsUsedtoMaintainSinusRhythminPatientsWithAtrialFibrillation**药物治疗维持窦性心律适用于房颤发作时症状明显不能耐受的患者作为基础治疗当某种药物对患者有促心律失常的副作用时，不应再使用该药物维持窦性心律窦房结或房室结功能障碍而又未安置起搏器者不应给予药物治疗维持窦性心律控制心室率对于AF采取节律或室率控制历来有争议。近年已有几个临床研究，如：RACE、PIAF、AF-CHF、AFFIRM等实验比较了节律和室率控制的远期目标，二者大致相同AFFIRM试验（4060例），平均随访3.5年，结果显示二者在总死亡率上无显著性差异；由此，AFFIRM试验结果认为：室率控制也是AF的一线治疗控制目标：静息状态----60~80次/分中量活动后----90~115次/分药物治疗非药物治疗：房室结消融术+起搏治疗SummaryofRecommendationsforUseofPharmacologicalAgentstoControltheRateofVentricularResponsetoAtrialFibrillation下列情况建议作室率控制治疗永久性AF患者阵发性或持续性AF，心室率快，首先作室率控制，必要时静脉用药阵发性AF，抗心律失常药不能有效预防复发eg.试用3种抗心律失常药，一年内AF复发3次对下列情况建议首先作室率控制治疗严重心衰伴发的AFAF高龄患者急性AF发作，除对原发疾病治疗外，对AF的处理首先作室率控制，待病情稳定后作进一步处理AF伴房室旁路前传，如有晕厥、休克、极快心室率，应予DCC；如血流动力学稳定，可静脉使用胺碘酮、普罗帕酮、普鲁卡因胺、依不利特，使旁路不应期延长，室率减慢，同时也可能复律；发作终止后可作旁路消融。ß受体阻滞剂、洋地黄或钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）在AF伴房室旁路前传时不宜选用。肺部疾病急性AF发作时，除原发疾病治疗外，应作室率控制，最好用钙拮抗剂预防血栓拴塞血栓形成的危险因素及分层高危：有血栓拴塞史或TIA高血压者SBP160mmHg心力衰竭高龄：75岁，尤其是女性有瓣膜病或安置了人工瓣膜中危：糖尿病冠心病患者年龄在65~75岁甲亢低危：指无以上情况，且年龄在65岁以下欧美国家关于非瓣膜性AF抗血栓用药建议危险分层60岁以下60~74岁75岁以上无高危因素可不用药或阿斯匹林325mg/d阿斯匹林325mg/d华法令（INR1.6~2.5）有高危因素华法令（INR2.0~3.0）华法令（INR2.0~3.0）华法令（INR2.0~3.0）房颤患者进行抗血栓治疗的适应征除孤立性房颤外，其余所有房颤患者都应进行抗血栓治疗（口服抗凝剂或阿斯匹林）以预防血栓拴塞根据每位患者发生拴塞及出血的危险性不同，用药应遵循个体化原则高危患者，除非有禁忌，都应长期口服抗凝剂治疗，调整药物剂量使INR达到2~3：应定期调整抗凝剂用量，开始口服抗凝剂时，至少一周应复查一次INR；情况稳定后，应每月复查一次75岁以上的老年人，若无口服抗凝剂禁忌，可口服抗凝剂作为血栓拴塞的一级预防（INR1.6~2.5）房颤患者进行抗血栓治疗的禁忌征60岁以下，无心脏病及血栓拴塞的危险因素的患者，不应长期抗凝治疗预防中风复律的房颤患者进行抗血栓治疗的适应征不论使用哪种方法复律（药物或电复律），都应进行抗凝治疗对房颤持续时间超过48小时或房颤持续时间不明的患者，复律前后至少3~4周应进行抗凝治疗急性房颤伴有血流动力学不稳的症状或体征，导致心绞痛、心肌梗塞、休克或肺水肿的患者，无需进行复律前的抗凝治疗，应立即进行复律若无禁忌，可在复律同时使用肝素治疗。先静推负荷量，继之静滴维持，使APTT达到正常对照的1.5~2倍；然后口服抗凝至少3~4周（INR2~3）；TEE筛查左房或左心耳内的血栓可代替房颤患者复律前的常规抗凝治疗TEE若未发现血栓，可在复律前予肝素治疗。先静推负荷量，继之静滴维持，使APTT达到正常对照的1.5~2倍；然后口服抗凝至少3~4周（INR2~3）；TEE若发现血栓，应在复律前后进行口服抗凝治疗至少3~4周（INR2~3）复律的房颤患者进行抗血栓治疗的禁忌征房颤持续超过48小时，未TEE检查而进行复律（此种情况下，可选择复律前后抗凝治疗）特殊情况下房颤的处理房颤合并急性心肌梗塞严重血流动力学障碍或顽固性缺血患者应进行电复律可静脉用洋地黄或胺碘酮以减慢心室率并改善左室功能若患者无左心功能不全、支气管痉挛性疾病或房室传导阻滞，可静脉用ß阻滞剂以减慢心室率除非有禁忌，应使用肝素禁止使用Ic类抗心律失常药房颤合并预激综合征首选射频消融术房颤合并预激综合征心室率快、血流动力学不稳时，应立即电复律以预防室颤房颤合并预激综合征无血流动力学障碍，ECG示宽QRS心动过速时，可静脉用普鲁卡因胺或依布利特恢复窦性心律禁止静脉用ß阻滞剂、洋地黄、地尔硫卓、维拉帕米心房纤颤的治疗策略RecurrentParoxysmalAFMinimalornosymptomsDisablingsymptomsInAFAnticoagulationandratecontrolasneededAnticoagulationandratecontrolasneededNodrugsforpreventionofAFAntiarrhythmicDrugtherapyReccurentPersistentAFMinimalornosymptomsDisablingsymtomsinAFAnticoagulationandratecontrolasneededAnticoagulationandratecontrolAntiarrhythmicDrugtherapyElectralcardioversionasneededContinueanticoagulationAsneededandtherapytoMaintainsinusrhythmPermanentAFAnticoagulationandRatecontrolasneeded