心房颤动的治疗

心房颤动的治疗倪震勇房颤的3P分类法阵发性(paroxysmal)持续性(persistent)永久性(permanent)阵发性房颤的药物治疗1.发作期——1.药物复律无明显器质性心脏病，心功能好，无缓慢性心律失常或II度或以上房室传导阻滞者，可普罗帕酮iv1-2mg/kg，也可一次顿服450-600mg。对于心梗后或慢性心衰者不宜使用包括普罗帕酮在内的I类抗心律失常药物。2.减慢心室率心脏明显扩大或有心功能不全，无房室旁路房室传导者首选西地兰，如不能控制心室率，可联合用β阻断剂或地尔硫卓；对于心脏正常的孤立性房颤，可优先选用β阻断剂或地尔硫卓。阵发性房颤在用减慢心室率药物后，多可自行恢复窦性心律。阵发性房颤的药物治疗2.间歇期——1.上述减慢心室率的药物不能减少和预防房颤复发。2.发作频繁时，首选预防复发的药物。3.在孤立性房颤或高血压合并房颤可首选莫雷西嗪（150-200mgtid)或普罗帕酮（150-200mgtid),如无效可选索他洛尔，老年人可选胺碘酮。在心梗后或慢性心衰合并的阵发性房颤，首选胺碘酮，对心梗后，心功能尚好，较年轻者可选用索他洛尔。持续性房颤的药物治疗对策其治疗对策是选择心律控制，即恢复与维持窦性心律，还是选择心率控制，即减慢心室率，一直缺临床实验证据。去年3月ACC学术大会公布了针对此问题的两个重要临床实验——1.AFFIRM（AtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement)2.RACE(RateControlvsElectricalCardioversionforRersistentAtrialFibrillation)AFFIRM入选4060例=65岁或有其他危险因素的病人，随机接受抗心律失常药物复律或控制心室率，随访5年（平均3.5年），死亡数在心室率控制组和复律组分别为306和356（P=0.058）。次要终点包括死亡、脑卒中、严重出血和心脏骤停在两组间也无显著差异。两组的住院率分别为70%和78%。尽管心律控制组比心室率控制组有更多的病人保持窦性心律（60%比30%），但前一组的脑卒中稍多与后者。RACE其结果显示，主要终点（总死亡率或严重心血管事件）在随机入心室率控制组（256例）为17.2%，在随机入心脏电复律组（266例）为22.6%，组间无统计学显著差异。在有高血压的房颤患者，电复律组的总死亡率、血栓栓塞或其它严重并发症31%，明显高于心室率控制组的19%。持续性房颤的药物治疗对策两个实验的结果表明，假设的恢复与维持窦性心律的优越性未获证实，而减慢心室率简便易行，至少与心律控制等效，应将心室率控制提升为一线干预对策。永久性房颤的药物治疗对策有效减慢心室率，对不同的临床情况的选择药物原则如前述。对慢性心力衰竭与心肌梗死的房颤应选用β阻滞剂，常与地高辛合用，而不用钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）。有房室旁路前传的房颤药物治疗对策血流动力学不稳定者应立即同步直流电复律。对血流动力学稳定者，可选用延长房室旁路不应期的经静脉的抗心律失常药物，如普鲁卡因胺或普罗帕酮。不宜使用延长房室结不应期的药物（洋地黄类、维拉帕米、地尔硫卓和β阻断剂）。隐匿性房室旁路合并房颤时，因患者只有旁路室房的逆传，而无房室前传，其用药原则与一般房颤相同。房颤血栓栓塞并发症的预防对策非瓣膜病的房颤抗凝治疗的建议危险因素*抗凝对策有华法林（INR2-3）无年龄60阿斯匹林或不用药年龄60-74阿斯匹林年龄=75华法林（INR≈2）危险因素：心力衰竭、左室射血分数0.35和高血压史风湿性瓣膜病（尤其二尖瓣狭窄）、机械瓣置换术后、先前有过血栓栓塞发生或经食道超声发现持续存在心房血栓时，应用华法林抗凝，INR保持在2.0-3.0，欧美国家主张INR在2.5-3.5，甚至更高。目前我国房颤药物干预中存在的主要问题对阵发性房颤的间歇期较多使用减慢心室率的药物，未重视合理使用减少房颤复发的药物，不能有效控制病人的症状，并且病人因房颤复发去急诊或住院，导致病人不便和医疗开支增加对持续性房颤的复律热情较高，根据AFFIRM和RACE实验的结果，应调整干预对策对血栓栓塞的预防力度不够，急需在国内推广使用国际标准化比值（INR）监测，指导华法林的使用房颤的射频消融治疗最初，房颤的消融治疗采用房室结阻断或改良的方法，以解决有些房颤心室率过快的问题。但即便是房室结改良，也存在房室传导损伤，术后心室率太慢而需安装起搏器的危险，且房颤并没有消除，心房功能不能恢复，血栓栓塞的危险依然存在。房颤的射频消融治疗消融根治房颤初始是采用仿外科迷宫术的方法。1995年Elvan试行开胸直视下的犬心外膜迷宫消融，结果房颤诱发率显著降低，持续时间明显缩短。1997年PatwatdhamAM报道了16例风心瓣膜病患者在外科手术同时行仿MazeⅢ线路心外膜消融，术后15人存活，其中12人恢复为窦性心律，Doppler超声检查12例消融成功的患者右房功能完好，9例左房功能完好。可见在外科手术的同时用消融治疗房颤是可行的。房颤的射频消融治疗1998年MitchellMA报道了心内膜仿迷宫线路消融房颤，11头犬行双房消融，7头犬房颤获以清除。X线透视下心内膜消融避免了开胸手术，但心房创伤大，影响了心房功能的恢复，增加了心房内血栓形成的危险，且X线暴光时间长，势必影响房颤消融治疗的进一步开展。房颤的射频消融治疗目前很多房颤消融研究都在力求简化消融线路。GaitaF采用右房内3条线路对16个阵发性房颤患者进行房颤消融，成功率为56%。Morilo在慢性起搏诱发的持续性房颤模型中，在左房后部行冰冻消融，10头犬中9头房颤得以终止。房颤的射频消融治疗房颤的简化线性消融目前还处于摸索阶段，对消融线路的选择远未达成共识，如，双侧心房消融是否有必要，消融线路可简化到何种程度，某些固定的线路消融是否对所有的房颤有效，如果没有，该用何种指标指导线路的选择。解决这些问题还需要积累更多的房颤消融经验以及进一步加深对房颤电生理机制的认识。房颤的射频消融治疗新近临床上大量事实表明，某些房颤点状消融有效。这类房颤临床特点是多发于男性，多数患者无器质性心脏病，动态心电图可见阵发性房颤，同时伴有频发房早和短阵房速，房颤多由房早引起。电生理标测出引起房早的异位兴奋点后，对该点消融可消除房颤。该异位节律点大多数位于肺静脉口。房颤的射频消融治疗消融技术本身还不成熟。(1)操作难度较大；(2)目前尚缺少更有效和可靠的诱发房早和房颤的手段，使靶点的标测和定位难以进行；(3)靶点的选择和定位不够精确。(4)缺乏更可靠的消融终点。(5)并发症的发生率较高，其中严重或较严重的有心房穿孔、心包填塞、肺静脉狭窄、心脏骤停和脑卒中偏瘫等。房颤的起博器治疗一．治疗和预防心房颤动的心房起搏方式1.单部位心房起搏：单部位心房起搏的位置可在右心耳、高位右房、右侧房间隔、界嵴、冠状静脉窦开口附近等部位。右心耳是目前最常采用的部位高位右房起搏效果可能最差房间隔部位起搏可能是最好的选择房颤的起博器治疗2.多部位心房起搏：分成双房同步或右房多部位起搏两种。1994年Daubert首先倡导应用双房同步起搏:在原有的右房起搏的基础上，在冠状静脉窦内进行同步左房起搏。Saksena等首先应用右房多部位起搏技术。1根电极导线放置在右心耳或右房侧壁，将另1根电极放置在右房间隔、界嵴或冠状静脉窦开口的下方。房颤的起博器治疗二．心房起搏治疗和预防心房颤动的机制(1)抑制房早(2)缩短房早引起的房内缓慢传导时间(3)缩短房内传导时间(4)逆转异常的心房不应期(5)降低心房节律周期的变异性(6)血流动力学作用房颤的起博器治疗三．心房起搏治疗和预防心房颤动的临床疗效右房多部位起搏时，患者将抗心律失常药物由3.5种减到1.4种的情况下，80%的患者维持窦性心律。国内1组双房起搏治疗房颤、房扑的报道，有效率达81.25%。晚近，Giuseppers报道的资料表明，双房同步起搏治疗伴有房间阻滞的房颤的有效率几乎为100%。房颤的起博器治疗四、心房起搏治疗和预防心房颤动的评价疗效肯定坚持超速抑制频率不能替代药物注意起搏器其他功能的综合利用埋藏式心房除颤器近年来，埋藏式心房除颤器(IAD)的实验研究不断增多，并已在临床小规模应用。资料表明，IAD可望成为房颤治疗的另一有效手段。埋藏式心房除颤器目前临床上应用的IAD，重量在100克以内，体积与普通起搏器相仿，每次放电能量可达数焦耳，平均放电次数1000次左右。有的IAD具有电击后起搏功能。由于房颤的危险性相对较小，故IAD的安全性、有效性、耐受性要求更高。埋藏式心房除颤器IAD的安全性问题主要是指除颤是否导致室性心律失常。电击采用R波同步触发技术，房颤中，R-R间期＜300mS时除颤，诱发心室颤动的可能性明显升高，RR间期＞300mS时则几乎无此危险，故临床上常设定当RR间期＞500mS时IAD才发放电击，这样可有效避免除颤时心室颤动的发生。其它安全性问题，如房颤转复为窦律时出现较长时间的心脏停搏，利用IAD本身具有的起搏功能即可解决。还有资料显示除颤不会引起冠状窦破裂和心房组织损害。埋藏式心房除颤器患者对电击的耐受是目前IAD应用中尚需解决的问题。电击时电流刺激神经末梢或兴奋骨骼肌纤维致痛，电极能量越高，疼痛越明显。Saksena用2焦耳能量进行心房内除颤，16例患者有10例疼痛不能忍受，需给予镇静处理，这10例中还有7例在1焦耳电击时就有明显疼痛感。目前IAD的除颤阈值大都高于2焦耳，大多数患者对电击会产生疼痛不适。埋藏式心房除颤器用尽可能小的能量转复房颤不仅能解决患者耐受性问题，而且能延长除颤器使用寿命，因此小能量除颤是IAD有效应用的关键性问题。除颤阈值与除颤器电极的位置、输出电流的波形等有关。目前临床应用中电极多分置于右房和冠状窦内，输出波为双相。研究表明，两电极分别位于右房、冠状窦比都位于右房除颤所需能量低；脉冲波为双向，较单向阈值低。埋藏式心房除颤器进一步降低除颤阈值可能的方法是寻找更佳的电极位置，改变现有的电极设计。有研究发现电极分置于左、右心耳时除颤阈值最低，为(0.6±0.2)焦耳。还有资料显示电极表面积大、电极长度长，除颤阈值低。埋藏式心房除颤器除颤器的感知功能也关系到IAD的有效性。由于心房电活动的振幅小，记录时易受其它信号的影响，故增加了IAD识别房颤的难度。有的除颤器采用静止间期(quiet-interval)加基线交叉(baseline-crossing)分析的方法，房颤识别的特异性为100%、敏感性92.3%，较好地解决了房颤的感知问题。谢谢！