心力衰竭的治疗易晓君

从2007年中国心衰指南谈慢性心力衰竭的规范化治疗易晓君湘乡市人民医院新指南传达了一系列的新观念1.慢性心衰的主要机制——心肌重构新指南新观念2.慢性心衰的阶段划分和防治策略心力衰竭的四个阶段A：前心衰阶段（preheartfailure）B：前临床阶段（preclinicalheartfailure）C：临床阶段D：难治性心衰：需特殊干预治疗提供从预防到治疗的全面概念，以及不同阶段的治疗对策慢性心衰的阶段性防治策略3.肯定了BNP/NT-proBNP在心衰临床评估中的重要价值；首次在CHF诊治中引入生物学标志物测定方法。BNP有助于心衰诊断和预后判断BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难心衰经治疗，BNP下降提示预后改善BNP＜100pg/ml不支持心衰诊断NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高，与BNP具有同样的诊断和预后判断价值4.慢性心衰的药物治疗继续肯定利尿剂、ACEI、β阻滞剂和地高辛的疗效•推荐应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）均肯定其改善预后的作用β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）孰先孰后并不重要关键在于尽早合用神经内分泌激素抑制剂联合应用问题推荐β阻滞剂＋ACEI黄金搭档RAAS阻滞剂：三药合用不推荐二药合用：ACEI＋螺内酯优于ACEI＋ARB5.慢性心衰非药物治疗心脏再同步化治疗（CRT）埋藏式心脏除颤复律器（ICD）CRT-D（CRT＋ICD）均具有降低病死率，改善预后作用指南中推荐的各种药物及其对慢性心力衰竭的疗效分类证据水平选择药物能够改善预后的药物证据充分的药物各种ACEI；β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔；已有一定证据的药物ARB：坎地沙坦、缬沙坦；醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、依普利酮；有待进一步研究证实的药物β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔平片；其余的ARB和β受体阻滞剂；指南中推荐的各种药物及其对慢性心力衰竭的疗效分类证据水平选择药物能够改善症状药物证据充分，可长期应用的药物利尿剂类：襻利尿剂（呋噻米、托拉塞米等）；噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等）；地高辛；尚有争议，仅作短期应用的药物正性肌力药物：①儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺等；②磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农；扩血管药物：①硝酸酯类：硝酸甘油等；②硝普钠；③二氢吡啶类钙拮抗剂；慢性心衰治疗药物的评价2002年指南2007年指南肯定有效的药物肯定有效的药物β受体阻滞剂β受体阻滞剂ACEIACEI利尿剂利尿剂地高辛地高辛可能有效的药物ARBARB醛固酮受体阻滞剂醛固酮受体阻滞剂抗凝治疗其他(如抗心律失常药物)药物治疗的5个步骤第一步应用利尿剂只要有液体潴留征象，利尿剂须最早应用缓解症状快，只需数小时或数天液体潴留不消除，ACEI和β受体阻滞剂疗效差，不安全第二步尽早加用ACEI或β受体阻滞剂两药均能降低病死率，改善预后早使用，早受益敦先孰后，均可以，可因人和病情作出选择从先加ACEI到不强调加用先后次序原因：1.CIBISⅢ试验2.β受体阻滞剂可防止心源性猝死3.心衰早期交感神经激活在先第三步ACEI和β受体阻滞剂合用两者有协同作用，合用受益更大尽早合用，先用的药无须达到目标剂量或最大耐受剂量第四步再加用地高辛或螺内酯加用哪一种药，可酌情选择建议：心功能Ⅱ级以上者加用地高辛心功能Ⅲ或Ⅳ级者加用螺内酯第五步可能需要加用地高辛和螺内酯，并采用其他特殊干预仅适用于重度和顽固难治性心衰多种药物合用不良反应增多，须密切观察慢性心力衰竭的治疗步骤新指南主要内容药物的应用利尿剂在心衰治疗中的地位1.开始应用后数天即可消除液体潴留2.合用应用利尿剂是其他治疗心衰药物成功关键之一3.心衰标准治疗必不可缺少的组成部分用量不足→液体滞留→低A降CEI反应增加β-阻滞剂风险剂量过大→血容量不足→增加ACEI血扩剂低血压危险增加ACEIARB肾功能不能不全危险利尿剂的临床应用（一）1.适应证：所有心衰（I类、A级）伴现有或曾有液体潴留的患者2.必需最早应用3.利尿剂应与ACEI、β受体阻滞剂合用（I类、B级）利尿剂的临床应用（二）4.首选襻利尿剂，轻度液体潴留适用噻嗪类从小剂量开始病情控制后以最小剂量长期维持氢氯噻嗪100mg/d达最大效应呋塞米剂量不受限制（I类、B级）6.利尿过程出现低血压和氮质血症的评估状况评估可能原因对策已无液体潴留仍有持续液体潴留利尿剂过量、血容量减少可能为心衰恶化减少利尿剂剂量或暂停应用持续利尿，短期用多巴胺利尿剂的临床应用（四）利尿剂抵抗临床表现：液体潴留伴心衰症状恶化处理对策:1.呋塞米40mg静注，继以10～40mg/h静滴2.合用≥2种剂尿剂3.短期应用小剂量增加肾血液药物多巴胺100～250μg/min血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI循证医学证据（一）1.Garg等32项临床试验荟萃分析ACEI3870例、安慰剂对照组3235例结果:ACEI显著改善预后总死亡↓23%（P＜0.01）死亡或住院率↓35%（P＜0.01）左室功能不全的无症状者较少发至：症状性心衰因心衰恶化而住院ACEI循证医学证据（二）5项大型随机对照临床试验（12763例）荟萃分析结果ACEI使有症状心衰患者死亡率↓因心衰住院↓再梗死率↓其效益独立于年龄、性别、左室功能状况以及基线是否使用利尿剂、阿司匹林、β受体阻滞剂ACEI临床应用（一）1.全部慢性心衰患者必须应用，包括阶段B和无症状，以及LVEF＜40%～45%者，终身应用2.ACEI和β受体阻滞剂合用有协同作用ACEI临床应用（三）4.剂量：从小剂量开始，逐渐递增，直至目标剂量或最大耐受剂量起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10～20mg,bid培哚普利2mg/d4～8mg/d赖诺普利2.5～5mg/d30～35mg/d苯那普利2.5mg/d5～10mg,bid雷米普利2.5mg/d5mg,bid或10mg/dACEI临床应用（四）5.应用过程的监测：(1)起始治疗后1～2周测血压、血钾、肾功能肌酐增高＜30%为预期反应肌酐增高＞30%～50%为异常反应，停药或减量(2)不要加用钾盐或保钾利尿剂(3)并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即加用襻利尿剂(4)血钾＞5.5mmol/L，停用ACEIβ受体阻滞剂:作用机制短期应用→明显抑制心功能长期（＞3个月）应用→一致改善心功能→延缓或逆转心肌重构证实：具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”β受体阻滞剂循证医学证据荟萃分析：＞20个随机对照临床试验，＞2万例慢性心衰患者结果：改善临床状况和左室功能降低死亡率和住院率独特之处:显著降低猝死率41%～44%一致性益处：不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血或非缺血病因、伴或不伴糖尿病β受体阻滞剂临床应用（一）1.适应证：（1）所有慢性收缩性心衰、NYHAⅡ、Ⅲ级，以及阶段B、无症状心衰，或NYHAⅠ级（LVEF＜40%）患者均需终身应用NYHAⅣ级病情稳定者(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)在专科医师指导下应用（2）起始应用前需无明显液体潴留，利尿剂维持在合适剂量（3）应在利尿剂和ACEI基础上加用β受体阻滞剂β受体阻滞剂临床应用（二）2.推荐应用的药物：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、酒石酸美托洛尔平片3.应用方法：从极小剂量开始，每2～4周剂量加倍β受体阻滞剂临床应用（三）4.心率监测：清晨静息心率55～60次/min为达到目标剂量或最大耐受剂量之征，不宜＜55次/min，不按治疗反应来确定剂量5.禁忌证：支气管哮喘、心动过缓、Ⅱ度以上房室阻滞、有明显液体潴留者暂不用6.不良反应：低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓和房室阻滞地高辛地高辛作用机制1.促进心肌细胞Na＋-Ca2＋交换，提高细胞内Ca2＋水平，产生正性肌力作用2.副交感传入神经Na＋/K＋-ATP酶受抑→压力感受器敏感性↑（左房、左室、主动脉弓等）→抑制性传入冲动↑→CNS下达的交感性↓3.肾脏Na＋/K＋-ATPase受抑→肾脏分泌肾素↓实际上地高辛也是一种神经内分泌抑制剂地高辛应用的循证医学证据1.轻中度心衰用药1～3个月：改善症状、心功能，提高生活质量和运动耐量；各类患者均可获益2.停用地高辛→血流动力学和临床状况恶化（PROVED试验、RADIANCE试验）3.DIG试验：NYHAⅡ、Ⅲ级患者，2～5年。结果：总死亡率影响为中性因此：主要益处是减轻症状和临床状况，不影响生存率地高辛的临床应用（二）2.应用方法：维持量法，0.25mg/d。年龄＞70岁，或肾功能↓者：0.125mgqd或qod。如为控制房颤的心室率，可采用较大剂量0．375～0．50mg／d，但这一剂量不适用于心衰伴窦性心率患者。3.禁忌证：窦房阻滞、二度或高度房室阻滞、有进行性心肌缺血者慎用：与抑制传导系统药物合用，如胺碘酮、β受体阻滞剂4.安全性：地高辛是安全的，耐受良好醛固酮受体拮抗剂临床应用1.适应证：中、重度心衰、NYHAⅢ、Ⅳ级，或AMI后并发心衰，且LVEF＜40%患者2.用法：螺内酯起始量10mg/d；最大量20mg/d，可隔日给予3.一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量4.主要不良反应：高血钾、肾功能异常、男性乳房发育血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）临床应用（一）1.适应证阶段A：预防心衰发生阶段B：(1)MI后LVEF低但无症状患者，不能耐受ACEI，可代替ACEI作为一线药物应用(2)高血压伴心肌肥厚(3)LVEF↓、无症状，又不耐受ACEIARB临床应用（二）阶段C：(1)ARB可代替ACEI用于不耐受ACEI的LVEF低下者（减低死亡和并发症，I类，A级）(2)常规治疗后心衰症状持续者可加用ARB治疗慢性心衰ARB剂量起始剂量推荐剂量坎地沙坦*4～8mg/d32mg/d缬沙坦*20～40mg/d160mg/d氢沙坦25～50mg/d50～100mg/d厄贝沙坦150mg/d300mg/d替米沙坦40mg/d80mg/d奥美沙坦10～20mg/d20～40mg/d*已有一些试验证实可降低死亡率和病残率静脉药物的应用急性加重期应用收缩压100mmHg，有肺淤血，应用呋塞米加血管扩张剂(硝酸甘油、硝普钠)收缩压85～100mmHg，有肺淤血，应用血管扩张剂和(或)正性肌力药(多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂)收缩压85mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张，应予快速补充血容量收缩压85mmHg，有肺淤血，在血流动力学监测下补充血容量(肺毛细血管楔压应≤18mmHg),应用正性肌力药和(或)多巴胺250min或去甲肾上腺素等谢谢!